20140803健康北京：凌鋒講蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

　　該視頻主要文字介紹：

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，其常見并發(fā)癥有再出血、腦血管痙攣、擴展至腦實質(zhì)出血、梗阻性腦積水等，其中腦血管痙攣(cerebrovascular spasm,CVS)是為嚴重的并發(fā)癥，它是一支或多支顱底大動脈血管平滑肌的收縮，發(fā)生率高達30%~90%，常引起嚴重的局部腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害，導(dǎo)致腦梗死，成為SAH患者致死和重殘的重要原因。因此，防治CVS是改善SAH預(yù)后的關(guān)鍵。

　　目前研究認為CVS主要原因可能與SAH后血液釋放出血管活性物質(zhì)有關(guān)，近年來，隨著對CVS的發(fā)病機制研究的不斷深入，治療方法也在不斷進展?，F(xiàn)將臨床常用防治方法綜合如下。

　　1、手術(shù)和介入治療

　　為避免SAH繼發(fā)CVS，建議早期進行病因治療，如手術(shù)夾閉動脈瘤和畸形血管切除等，且術(shù)中將血塊清除，可減少血管痙攣的發(fā)生及其嚴重程度。目前介入療法亦日趨成熟，據(jù)研究介入療法后血管痙攣的發(fā)生率與手術(shù)后相似。

　　2、高容、高壓、血液稀釋療法

　　通常稱為“3H”療法，是目前常用治療CVS的主要方法之一，等容液稀釋可增加心輸出量，從而增加腦血流量，降低腦血管痙攣的發(fā)生率。

　　3、藥物治療

　　鈣離子拮抗劑：鈣離子拮抗劑是一類選擇性地抑制電位依賴性通道的有機化合物的總稱，目前公認效果較好的是尼莫地平，它呈脂溶性易通過血腦屏障，選擇性地作用于腦血管，抑制血管平滑肌的收縮，還可減少細胞外鈣離子進入神經(jīng)細胞內(nèi)而減少神經(jīng)功能損害程度，能明顯降低CVS發(fā)生率。

　　抗氧化劑和自由基清除劑：氧自由基清除劑及過氧化抑制劑既可阻斷氧自由基和脂質(zhì)過氧化物的積累過程，又可以減輕痙攣缺血后形成的繼發(fā)性腦損害，在治療痙攣中效果較好 。

　　組織纖溶酶原激活物：研究表明，腦池內(nèi)注入重組組織纖溶酶原激活物行腦池內(nèi)纖維蛋白溶解凝塊治療可有效清除血腫，降低CVS發(fā)生率。

　　罌粟堿：罌粟堿有直接擴血管作用，早期用于臨床腦血管痙攣的治療，目前罌粟堿的主要使用方法是局部腦動脈內(nèi)灌注，直接送入痙攣血管附近，治療的時間窗僅為CVS后1～2 小時。

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　　血栓素A2合成酶抑制劑：奧扎格雷是一種高選擇性血栓素合成酶抑制劑，有研究證明它可以降低體內(nèi)血栓素A2的濃度，增加腦血流量，抑制血小板聚集，從而起到防治CVS的作用。

　　其它：蛋白激酶C抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑、血管擴張性前列腺素、有絲分裂素激活蛋白激酶抑制劑、絲氨酸蛋白酶抑制劑、Rho激酶抑制劑、多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制劑、硝普鈉等藥物均可作用與CVS發(fā)生的不同環(huán)節(jié)，降低CVS的發(fā)生率，這些藥物可能具有很好的前景。

　　4、腦脊液引流

　　腦脊液引流對SAH繼發(fā)CVS有肯定的療效，可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血、紅細胞崩解產(chǎn)物以及縮血管活性物質(zhì)，解除對蛛網(wǎng)膜顆粒的封閉狀態(tài)，能有效預(yù)防血管痙攣的發(fā)生，并緩解痙攣程度。常用方法有下列幾種：腰穿放去血性腦脊液;腰穿腦脊液生理鹽水置換術(shù);腦池或腦室腦脊液持續(xù)引流;腦脊液引流+尿激酶或纖維蛋白酶原激活劑注入。

　　5、基因治療

　　基因治療是向體細胞內(nèi)導(dǎo)入一種新的基因物質(zhì)，現(xiàn)在也可以應(yīng)用反義核苷酸抑制某些基因的表達，有大量研究采用基因工程方法來預(yù)防和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生。

　　綜上，對SAH繼發(fā)CVS臨床已有一些有效的對策，目前CVS防治方法的研究仍是一個熱點，更合理有效的方案仍在探索中。

　　本期嘉賓介紹

　　凌鋒

　　女，主任醫(yī)師，教授，宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任，介入放射診療中心主任，康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任。世界知名神經(jīng)外科專家，中國國際神經(jīng)科學(xué)研究所執(zhí)行所長。亞太地區(qū)介入神經(jīng)放射與治療聯(lián)合會終身榮譽主席，世界介入神經(jīng)放射聯(lián)合會高級會員，世界介入神經(jīng)放射學(xué)聯(lián)合會執(zhí)委會常委兼教育委員會主席，亞洲青年神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會副主席，亞洲女神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會副主席。以成功診斷和治療鳳凰衛(wèi)視女主播劉海若而被廣大患者所認識。她是我國第一個介入神經(jīng)放射技術(shù)的開拓者之一，主要研究方向腦脊髓的血管病的診斷和多種方法治療。在她的帶領(lǐng)下，我國的神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)迅速居于國際先進水平，尤其對脊髓血管畸形的研究居世界領(lǐng)先水平，許多重大成就已引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛重視，多項成果被國際醫(yī)學(xué)界推廣應(yīng)用。她在學(xué)術(shù)研究方面的突出成果，得到國際學(xué)術(shù)界的公認，多次在世界神經(jīng)外科大會和神經(jīng)介入放射學(xué)大會上作專題報告，并應(yīng)邀到法、美、德、日等國講學(xué)，在國內(nèi)外發(fā)表學(xué)術(shù)論文一百多篇，主編和參編著作十多部。她主編的《介入神經(jīng)放射學(xué)》、《介入神經(jīng)放射影像學(xué)》等，成為目前該專業(yè)僅有的著作，其中《介入神經(jīng)放射影像學(xué)》用中英兩種文字撰寫，在世界15個國家和地區(qū)發(fā)行。擅長脊髓血管病的外科及介入治療、腦腫瘤的外科治療、脊髓腫瘤的外科治療、腦血管病的外科及介入治療。

　　20年來，共完成脊髓腫瘤、 腦血管瘤、腦血管畸形等介入放射和顯微神經(jīng)外科手術(shù)5000多例。