20120606健康來了：鄒小農(nóng)講甲狀腺癌的癥狀

　　甲狀腺癌是一種容易治療的癌癥，那你知道甲狀腺癌的癥狀嗎?敬請(qǐng)收看本期的健康來了聽聽鄒小農(nóng)的講解。

　　本期節(jié)目請(qǐng)到的嘉賓是全國(guó)腫瘤登記中心研究員鄒小農(nóng)，講甲狀腺癌的癥狀。

　　該視頻主要文字介紹：

　　甲狀腺癌的癥狀

　?、僭诘胤叫约谞钕倌[非流行區(qū)，14歲以下兒童的甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)，其中10%～50%是惡性。但都是分化好的甲狀腺癌。

　?、诔赡昴行约谞钕賰?nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)。

　　③多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)，短期內(nèi)明顯增大。

　?、転I海居住的患者，單發(fā)結(jié)節(jié)為癌的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比來自地方性甲狀腺腫流行區(qū)的患者為高。

　?、輧和陬^頸部曾接受過放射治療的患者，甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)更可疑。

　?、薏轶w表現(xiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，固定不規(guī)則或伴同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。聲帶麻痹。

　?、哳i部拍片示甲狀腺內(nèi)的鈣化陰影為云霧狀或顆粒狀。邊界不規(guī)則，甲狀腺癌導(dǎo)致的氣管狹窄常常是左右徑、前后徑可以正常。

　?、郆超檢查呈實(shí)性或囊實(shí)性，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清楚和不規(guī)則。

　?、岽┐虣z查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，對(duì)囊性腫物抽出液可能逐漸變?yōu)榘导t色，這是甲狀腺乳頭腺癌轉(zhuǎn)移灶的一種特征。

　　診斷

　　由于甲狀腺癌有多種不同的病理類型和生物學(xué)特性，其臨床表現(xiàn)也因此各不相同。它可與多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)存在，多數(shù)無癥狀，偶發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一結(jié)節(jié)或腫塊，有的腫塊已存在多年而在近期才迅速增大或發(fā)生轉(zhuǎn)移。有的患者長(zhǎng)期來無不適主拆，到后期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理性骨折、聲音嘶啞、呼吸障礙、吞咽困難甚至Horner綜合征才引起注意。局部體征也不盡相同，有呈甲狀腺不對(duì)稱結(jié)節(jié)或腫塊，腫塊或在腺體內(nèi)，隨吞咽而上下活動(dòng)。待周圍組織或氣管受侵時(shí)，腫塊即固定。

　　(一)乳頭狀癌

　　是一種分化好的甲狀腺癌，也是常見的一種，約占總數(shù)的3/4;病灶一般為單發(fā)，體積大小不等，小的直徑在0.5cm以下，稱之微癌;直徑在1cm以下的稱之為隱癌，大的病灶直徑可大于10cm。小的腫瘤常常是實(shí)質(zhì)性病灶，而大的腫瘤往往伴有囊性變。囊變者可見囊壁有葡萄簇樣結(jié)節(jié)突出囊腔，腔內(nèi)存有陳舊性血水。該型癌腫一般無包膜，僅5%有不完整包膜。在顯微鏡下有些腫瘤細(xì)胞排列成乳頭狀，乳頭大小不等，長(zhǎng)短不一，常見三級(jí)以上分支，乳頭中心為纖維血管囊，細(xì)胞大小均勻;核小、分裂少見。乳頭狀癌常伴有濾泡狀癌的成份，但腫瘤的命名仍為乳頭狀癌，而不稱為濾泡狀癌或者混合型。如果乳頭狀癌中含有未分化癌的成份，而命名應(yīng)為未分化癌，也意味著這一種未分化癌可能是乳頭狀癌的進(jìn)一步惡化。有時(shí)腫塊很小，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見被發(fā)現(xiàn)。本癌惡性度較低，10年存活率可達(dá)88%。乳頭狀癌在臨床上常有甲狀腺區(qū)孤立性結(jié)節(jié)，直徑多在lcm以上。隱伏性癌多見于尸檢，或在已發(fā)生頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊。

　　(二)濾泡狀癌

　　占甲狀腺癌總數(shù)的10%～15%，肉眼檢查時(shí)看到濾泡狀癌是一種實(shí)質(zhì)的具有包膜的腫瘤，包膜上常密布著豐富的血管網(wǎng)，較小的癌腫和甲狀腺腺瘤很相似。切面呈紅褐色，?？梢姷嚼w維化，鈣化出血和壞死。組織學(xué)上，由不同分化程度的濾泡所構(gòu)成。分化良好者，濾泡結(jié)構(gòu)較典型，細(xì)胞異型性亦較小。這時(shí)與腺瘤不易區(qū)別，需依靠包膜或血管浸潤(rùn)來確定病理診斷。分化不良者濾泡結(jié)構(gòu)較少，細(xì)胞異型較大，核分裂象亦多見，可呈條索狀實(shí)性的巢狀排列。有時(shí)癌細(xì)胞穿出包膜進(jìn)入多處?kù)o脈中形成癌栓，常常成為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的起點(diǎn)，所以濾泡狀癌多見于血道轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道占19%～25%。濾泡狀癌多見于40～60歲的中老年婦女，臨床表現(xiàn)與乳頭狀癌相類似，但癌塊一般較大，較少局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而較多遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。少數(shù)濾泡狀癌浸潤(rùn)和破壞鄰近組織，可以出現(xiàn)呼吸道阻塞等癥狀。

　　(三)甲狀腺髓樣癌

　　在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等進(jìn)一步闡明了這種特殊類型的癌。并命名為髓樣癌。占甲狀腺癌總數(shù)的3%～10%，瘤體一般呈圓型或卵圓型，邊界清楚，質(zhì)硬或呈不規(guī)則形，伴周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，切面灰白色或淡紅色，可伴有出血壞死及鈣化，腫瘤直徑平均約2～3cm。顯微鏡下癌細(xì)胞呈卵圓型，多邊形或梭形，核分裂少至中等;細(xì)胞排列呈巢狀束帶狀或腺腔狀。間質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物，癌細(xì)胞多時(shí)，淀粉樣物較少，反之淀粉樣物就多;轉(zhuǎn)移灶中也如此。甲狀腺髓樣癌是一種中度惡性的癌腫，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多數(shù)是散發(fā)性，約10%為家族性。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有其特有的癥狀。約30%患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅似類癌綜合癥，或cushing代謝綜合癥，與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物有關(guān)。

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　　本期嘉賓介紹

　　鄒小農(nóng)

　　現(xiàn)任全國(guó)腫瘤防治研究辦公室/全國(guó)腫瘤登記中心研究員，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)碩士生導(dǎo)師、課題組長(zhǎng)，中國(guó)控?zé)焻f(xié)會(huì)理事，中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué) 會(huì)腫瘤登記與監(jiān)測(cè)專業(yè)委員會(huì)常委，國(guó)際抗癌聯(lián)盟研究員協(xié)會(huì)會(huì)員。曾赴美國(guó)南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系進(jìn)修學(xué)習(xí)，赴美國(guó)國(guó)立癌癥研究所訪問和赴美國(guó)癌癥協(xié)會(huì) 總部流行病學(xué)與監(jiān)測(cè)研究室做訪問學(xué)者。

　　如何治療甲狀腺癌

　　(一)外科治療

　　外科治療主要涉及兩個(gè)問題，一是對(duì)可疑為癌的甲狀腺結(jié)節(jié)如何正確處理?二是對(duì)已確診的甲狀腺癌應(yīng)該采用何種佳治療方案。

　　1.對(duì)可疑甲狀腺癌性結(jié)節(jié)的處理：比較合理的方案是進(jìn)行篩選，對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)做131Ⅰ掃描。除了131Ⅰ掃描顯示為功能性或炎性結(jié)節(jié)外，都采用了手術(shù)探查。尤其有下列情況者更應(yīng)早期手術(shù)治療。

　　①不除外癌性結(jié)節(jié)。

　?、谥睆酱笥?～5cm囊性結(jié)節(jié)，或穿刺檢查找到癌細(xì)胞或2～3次穿刺后不消失者。

　?、鄢暀z查為實(shí)質(zhì)性腫物。對(duì)單發(fā)結(jié)節(jié)的術(shù)式選擇，由于單發(fā)結(jié)節(jié)癌的發(fā)生率高，可達(dá)5%～35%，至今又無可靠方法判斷，甚至術(shù)中冰凍切片檢查也有個(gè)別漏診者，而且單純結(jié)節(jié)摘除后，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。可達(dá)16.7%。因此，我們常規(guī)對(duì)甲狀腺單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)及囊性結(jié)節(jié)>4cm者均行患側(cè)腺葉切除加峽部切除術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者，不給頸清術(shù)。

　　2.對(duì)已確診為甲狀腺癌者應(yīng)采用何種處理規(guī)則，要取決于患者的體質(zhì)情況，癌腫的病理類型和臨床分期。

　　(1)乳頭狀癌：臨床上具有惡性程度低，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，好發(fā)于中青年婦女等特點(diǎn)，所以手術(shù)治療必須考慮以上這些因素。如果癌腫局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，可將患側(cè)腺體連同峽部全部切除，同時(shí)行對(duì)側(cè)腺體大部切除。但如果癌腫已侵及左右兩葉，則需將兩側(cè)腺體連同峽部全部切除。手術(shù)后5年治愈率可達(dá)80%以上。臨床實(shí)踐證明，對(duì)沒有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌不需同時(shí)清除患側(cè)頸淋巴結(jié)，預(yù)防性頸淋巴結(jié)清除不能提高治愈率。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪有重要性，然而對(duì)邊遠(yuǎn)山區(qū)或農(nóng)村的患者缺乏隨訪條件應(yīng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)頸部有淋巴結(jié)腫大的患者，進(jìn)行包括頸淋巴結(jié)清掃術(shù)在內(nèi)的甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，國(guó)內(nèi)外的方案都是一致的。

　　(2)濾泡狀腺癌：雖是低度惡性甲狀腺癌，但它的轉(zhuǎn)移方式主要是血道轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約占20%，臨床上無頸部淋巴結(jié)腫大者，一般不作預(yù)防性頸清掃術(shù)。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不一定同時(shí)有血道轉(zhuǎn)移，所以治療性頸清掃術(shù)還是必要的。

　　(3)髓樣癌：惡性程度中等，常沿淋巴道及血道轉(zhuǎn)移，一旦頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即可較快浸潤(rùn)到包膜外，累及周圍組織，所以確診后不管臨床能否捫及腫大淋巴結(jié)，一律做選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。伴有嗜鉻細(xì)胞瘤者，在甲狀腺手術(shù)以前首先要處理嗜鉻細(xì)胞瘤，否則術(shù)中會(huì)激發(fā)高血壓，影響手術(shù)順利進(jìn)行。

　　(4)未分化癌：由于本病病程短，進(jìn)展快，首診時(shí)大多數(shù)已失去根治機(jī)會(huì)，預(yù)后惡劣，不宜手術(shù)治療或僅能做活檢以明確診斷。但偶爾有病灶較小，適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭(zhēng)取作根治性手術(shù)。

　　(二)化學(xué)治療

　　分化型甲狀腺癌對(duì)化療反應(yīng)差，僅有選擇的和其他治療方法聯(lián)用于一些晚期局部無法切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人。以阿霉素有效，反應(yīng)率可達(dá)30%～45%，可延長(zhǎng)生命，甚至在癌灶無縮小時(shí)長(zhǎng)期生存。相比而言，未分化癌對(duì)化療則較敏感，多采用聯(lián)合化療，常用藥物，阿霉素(ADM)環(huán)磷酰胺(CTX)，絲裂霉素(MMC)，長(zhǎng)春新鹼(VCR)，如COA方案CTX0.8d1VCRl.4mg/m2d1d8,ADM 30～40mg/m2dl。每2l天l周期。

　　(三)內(nèi)分泌治療

　　甲狀腺素能抑制TSH分泌，從而對(duì)甲狀腺組織的增生和分化好的癌有抑制作用，對(duì)乳頭狀癌和濾泡狀癌有較好的治療效果。因此，在上述類型甲狀腺癌手術(shù)后常規(guī)給預(yù)抑制TSH劑量甲狀腺素，對(duì)預(yù)防癌有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的治療均有一定效果，但對(duì)未分化癌無效。國(guó)內(nèi)一般每天用干燥甲狀腺片80～120mg，以維持高水準(zhǔn)的甲狀腺激素的水平。

　　(四)放射治療

　　各種類型的甲狀腺癌對(duì)放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成正比，分化越好，敏感性越差，分化越差，敏感性越高。因此，未分化癌的治療主要是放射治療。甲狀腺癌有一定吸碘能力。