20120712健康北京：陳忠講頸動脈狹窄的治療

　　本期的健康北京聽陳忠講頸動脈狹窄的治療。頸動脈使我們?nèi)梭w非常重要的器官之一，如果頸動脈不好，就會導(dǎo)致許多嚴(yán)重的疾病，而頸動脈狹窄更會造成腦血栓，腦梗塞等危害生命的疾病，那么我們該怎么治療呢?

　　本期嘉賓介紹

　　陳忠北京安貞醫(yī)院，男，副主任醫(yī)師，胸外科

　　擅長血管造影、血管介入性治療。

　　敬請收看本期的健康北京

　　該視頻主要文字介紹：

　　頸動脈狹窄的治療

　　頸動脈狹窄的治療主要包括危險因素的控制、藥物治療、手術(shù)治療以及介入治療。

　　危險因素的控制

　　動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄常常是全身血管病變的一部分。因此，控制可以導(dǎo)致血管動脈粥樣硬化的危險因素是頸動脈狹窄治療的基礎(chǔ)。主要包括：適當(dāng)運動、控制體重、避免肥胖、戒煙、少飲酒、合理的控制血壓、血糖、血脂等。

　　藥物治療

　　藥物治療則主要包括穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊以及抗血小板聚集藥物。臨床上常用的為他汀類調(diào)脂藥物以及阿司匹林和/或氯吡格雷。除此以外，藥物治療尚包括針對危險因素如高血壓、糖尿病的藥物治療。藥物治療只能起到穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，盡量減少血栓形成，減緩動脈粥樣硬化的進展的目的，從而降低腦缺血事件的發(fā)生，并不能從根本上去除斑塊，或是達到恢復(fù)腦組織血流的目的。

　　手術(shù)治療

　　手術(shù)治療主要指頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)。是目前唯一可以達到去除動脈粥樣硬化斑塊、重建正常管腔和血流的方法。到上個世紀(jì)80年代，歐美許多中心開始對CEA進行系統(tǒng)研究，多項多中心大樣本隨機對照研究顯示，CEA對于重度頸動脈狹窄和癥狀性中度頸動脈狹窄的治療效果明顯優(yōu)于藥物治療，現(xiàn)在，北美每年CEA可達到17萬，已經(jīng)成為治療頸動脈狹窄的首選方案。是頸段頸動脈狹窄治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　介入治療

　　上世紀(jì)90年代之后，隨著設(shè)備和器械的進步，頸動脈支架血管成形術(shù)(Carotid Stenting Angioplasty, CAS)逐漸開展和普及，并有取代CEA的趨勢。頸動脈支架主要是以血管內(nèi)介入技術(shù)為基礎(chǔ)，采用球囊或是支架擴張頸動脈的狹窄部位，從而達到重建頸動脈血流的目的。

　　1998年，英國率先設(shè)計開展了癥狀性頸動脈狹窄的CEA與CAS對比研究，但由于CAS技術(shù)尚不成熟，被安全委員會終止。2001年，CAVATAS研究公布了其研究結(jié)果，試驗期間共計完成253例CEA與251例頸動脈狹窄的血管內(nèi)治療，結(jié)果顯示，30天內(nèi)主要預(yù)后事件的發(fā)生率類似，顱神經(jīng)病變在手術(shù)組明顯較多，局部血腫少見于血管內(nèi)治療組，1年后嚴(yán)重狹窄較多見于血管內(nèi)治療組，結(jié)論認(rèn)為，二者的有效性和安全性相似，血管內(nèi)治療可以減少輕微并發(fā)癥。之后，在2003年到2010年，CARESS研究、SAPPHIRE研究、EVA-3S研究、SPACE研究、ICSS研究和CREST研究等均報告了不同的結(jié)果，其中SAPPHIRE研究雖然認(rèn)為二者在有效性和安全性方面沒有顯著性差異，但對于手術(shù)高危的特殊人群似乎更適于選擇CAS治療;EVA-3S研究、SPACE研究、ICSS研究則更傾向于CEA治療;CREST研究是迄今為止大一組國際多中心、隨機、對照臨床試驗，美國108家及加拿大9家研究中心參與研究，旨在比較CEA與CAS在顱外段頸動脈狹窄中的治療作用，自2000年至2008年共納入患者2522名，進入后臨床分析的為CAS組1262名患者及CEA組1240名患者，平均隨訪時間為2.5年，CAS及CEA兩組間無明顯差別(7.2% vs 6.8%, P=0.51)，在圍手術(shù)期主要終點事件發(fā)生率方面，CAS及CEA兩組間亦無明顯差別(5.2% vs 4.5%, P=0.38)，進一步分層統(tǒng)計顯示，在圍手術(shù)期死亡率上，CAS及CEA兩組間無明顯差別(0.7% vs 0.3%, P=0.18)，在圍手術(shù)期卒中發(fā)生率方面CAS明顯高于CEA (4.1% vs 2.3%, P=0.01)，但在圍手術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率方面CAS則低于CEA(1.1% vs 2.3%, P=0.03)，其他的亞組分析還提示高齡人群更適合CEA治療。

　　基于上述20多年的國外研究結(jié)果，現(xiàn)在，美國及歐洲的卒中防治指南中，都明確把CEA作為頸動脈粥樣硬化性狹窄的首選治療方式，并提示CAS可以在特殊人群中獲得相似甚至更好的結(jié)果。今年初，美國14家專業(yè)協(xié)會聯(lián)合發(fā)表《顱外段頸動脈和椎動脈疾病的處理指南：多個科學(xué)委員會的聯(lián)合指南》，在強調(diào)CEA首選的同時，對于CAS的指證適當(dāng)放寬，不僅作為部分替代CEA的治療方法，而且對于無癥狀頸動脈狹窄的患者(血管造影狹窄程度在60%以上，多普勒超聲為70%)，在高度選擇下，建議可以考慮行預(yù)防性CAS;同時，再次強調(diào)CEA與CAS的圍手術(shù)期安全性問題，圍手術(shù)期卒中或死亡率必須低于6%

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