20120418健康北京視頻：徐震綱講甲狀腺癌的治療

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責編：戴碧瑩

發(fā)表時間：2024-12-06 13:43

　　該視頻主要文字介紹：

　　甲狀腺腫瘤是頭頸部常見的腫瘤，女性多見。癥狀為頸前正中腫塊，隨吞咽活動，部分病人還有聲音嘶啞和吞咽困難、呼吸困難。甲狀腺腫瘤種類多，有良性和惡性，一般來說，單個腫塊，生長較快的惡性可能性大，年齡越小的甲狀腺腫塊惡性可能性大。由于癥狀明顯，患者一般都能及時就診。

　　甲狀腺癌的治療

　　手術(shù)治療是除未分化癌以外各種類型甲狀腺癌的基本治療方法，并輔助應用碘131治療、甲狀腺激素及外照射等治療。

　　1、手術(shù)治療

　　甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，尚缺乏前瞻性隨即對照試驗結(jié)果的依據(jù)。

　　但是完全切除腫瘤十分重要，薈萃分析資料提示腫瘤是否完全切除是一項獨立預后因素。因此即使是分化型甲狀腺癌，小于腺葉的切除也是不適當?shù)摹７秶〉氖窍偃~加峽部的切除。

　　大至甲狀腺全切除。甲狀腺切除范圍的趨勢是比較廣泛的切除。有證據(jù)顯示甲狀腺近全切或全切除術(shù)后復發(fā)率較低。低危組病例腺葉切除后30年復發(fā)率為14%，而全切除術(shù)為4%，一般對高危組的病人，首次手術(shù)的范圍并無太多爭論，有報告TNM III期的病例腺葉切除后局部復發(fā)率為26%，全切除后局部復發(fā)率為10%，而甲狀腺全切除和近全切除之間并無區(qū)別。廣泛范圍手術(shù)的優(yōu)點是降低局部復發(fā)率，主要缺點是手術(shù)后近期或長期并發(fā)癥增加，而腺葉切除很少導致喉返神經(jīng)損傷，且?guī)缀醪话l(fā)生嚴重甲狀旁腺功能減退。

　　近來不少學者認為年齡是劃分低危和高危的重要因素，并根據(jù)低危、高危分組選擇治療原則。對低危組病人采用腺葉及峽部切除，若切緣無腫瘤，即可達到治療目的。

　　對高危組病人采取患側(cè)腺葉、對側(cè)近全切或次全切除術(shù)為宜。也可根據(jù)腫瘤的臨床特點來設(shè)計手術(shù)：?腺葉+峽部切除術(shù)適用于腫瘤直徑小于1cm、明確局限于甲狀腺一葉內(nèi)的低危組患者;甲狀腺患側(cè)全切+峽部切除+對側(cè)近全切，適用于腫瘤直徑大于1cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;ƒ甲狀腺全切除術(shù)適用于高度侵襲性的乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周圍頸部組織或有遠處轉(zhuǎn)移者。

　　本期嘉賓介紹

　　徐震綱

　　男，主任醫(yī)師、碩士生導師，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院頭頸外科科室主任。1982年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學。

　　從事頭頸腫瘤外科臨床工作多年，擅長頭頸腫瘤外科手術(shù)及綜合治療，對各類腫瘤根治性手術(shù)、挽救性手術(shù)、功能保留性手術(shù)、姑息性手術(shù)、各種一期修復手術(shù)有深入研究。擅長鼻咽癌放療失敗后的外科救治。發(fā)表論文40余篇，參與撰寫專著4部，在中華系列多部期刊擔任編委。

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　　15歲以下或45歲以上病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可達90%，對該組病例應考慮全甲狀腺切除。

　　頸淋巴結(jié)清掃范圍同樣有爭論，是常規(guī)行中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良淋巴結(jié)清掃，或只切除能觸及的腫大淋巴結(jié)，尚無定論。薈萃分析資料提示僅兩個因素可幫助預測是否頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即腫瘤缺乏包膜和甲狀腺周圍有腫瘤侵犯。該兩因素均不存在者，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是38%，兩因素均存在者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是87%。

　　頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)效果固然可以肯定，但是病人的生活質(zhì)量卻有可能受到影響，所以目前對于預防性頸淋巴結(jié)清掃的決定非常謹慎。尤其是低危組病人，若手術(shù)時未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃。

　　如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應切除后做快速病理檢查，證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可作中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。前者指清除頸總動脈內(nèi)測、甲狀腺周圍、氣管食管溝之間及上縱隔的淋巴結(jié)組織;后者指保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的頸淋巴結(jié)清掃。由于再次手術(shù)時行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃易損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，因此有主張首次手術(shù)時及時未見腫大淋巴結(jié)，也行中央?yún)^(qū)清掃。

　　對高危組病人，肉眼可見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯至包膜外以及年齡超過60歲者，應作改良頸淋巴結(jié)清掃;若疾病分期較晚，頸淋巴結(jié)受侵犯廣泛者，則應作傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

　　2、內(nèi)分泌治療

　　甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀癌和濾泡癌均有TSH受體，TSH通過其受體能夠影響甲狀腺癌的生長。

　　甲狀腺素片的劑量，應根據(jù)TSH水平來調(diào)整，但是對于TSH抑制的精確范圍，尚缺乏足夠有效的數(shù)據(jù)支持。一般來講，有殘余癌或復發(fā)高危因素的患者，TSH應維持在0.1mU/L以下;然而復發(fā)低危的無病患者TSH應維持在正常下限附近(稍高或稍低于正常值下限);對于有實驗室檢查陽性但無器質(zhì)性病變(甲狀腺球蛋白陽性、影像學陰性)的低危組患者，TSH應維持在0.1-0.5mU/L;對于長年無病生存的患者，其TSH或許可以維持在正常參考值內(nèi)?？捎米蠹谞钕偎剽c片(優(yōu)甲樂)，每天75ug-150ug，并定期測定血T4和TSH，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量。

　　3、放射性核素治療(131碘治療)

　　對于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應用碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉(zhuǎn)移者。主要是破壞甲狀腺切除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，對高危病例有利于減少復發(fā)和死亡率。應用碘治療目的是：①破壞殘留甲狀腺內(nèi)隱匿微小癌;‚易于使用核素檢測復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶;③術(shù)后隨訪過程中，增加用狀腺球蛋白作為腫瘤標記物的價值。