20130611山東衛(wèi)視養(yǎng)生節(jié)目：高震講哮喘的最佳治療

　　哮喘的治療方法多樣，一般以藥物治療為主。本期的山東衛(wèi)視養(yǎng)生節(jié)目就為您具體介紹有哪些藥物治療哮喘的方法。下面讓我們掌聲有請濟南哮喘病醫(yī)院主任醫(yī)師高震女士!

　　該視頻主要文字介紹：

　　本期嘉賓介紹

　　高震

　　濟南哮喘病醫(yī)院主任醫(yī)師,

　　高震主任醫(yī)師，本科畢業(yè)于山東醫(yī)科大學，碩士研究生畢業(yè)于上海鐵道學院。畢業(yè)后一直致力于慢性呼吸系統(tǒng)疾病的研究與臨床研究，有多年的臨床經(jīng)驗，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療方面總結(jié)了寶貴的經(jīng)驗，有著深厚中醫(yī)知識的高主任，也是AFC標準化哮喘氣管炎治療體系的專家組的核心成員。

　　從事呼吸內(nèi)科臨床、教學、科研工作40年，尤其擅長臨床急慢性氣管炎，各種類型哮喘、肺氣腫、慢阻肺、肺心病的治療。

　　高震主任從事呼吸病40余年了，多少個日日夜夜，她工作在臨床一線，走著所有醫(yī)生必走的成長道路，做著醫(yī)生每天必須做的每一件事情。高主任常說：要成為一名好醫(yī)生，首先就是要有高尚的道德品德，要有犧牲和奉獻精神，想病人所想，急病人所急，要贏得病人的信任。做醫(yī)生不但應具備強烈的責任感和敬業(yè)精神，還要有豐富的臨床經(jīng)驗及高超的醫(yī)療技術(shù)。

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　　哮喘的佳治療方法

　　哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。

　　哮喘治療應采取綜合治療手段，包括：避免接觸過敏原及其他哮喘觸發(fā)因素，規(guī)范化的藥物治療，特異性免疫治療及患者教育。

　　(一)常用藥物簡介

　　治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。

　　控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑(長效Β2-受體激動劑，須與吸入激素聯(lián)合應用)、緩釋茶堿、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等;

　　緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。

　　1、激素

　　激素是有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應用等，吸入為首選途徑。

　　(1)吸入給藥: 吸入激素的局部抗炎作用強;通過吸氣過程給藥,藥物直接作用于呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應較少。

　　研究結(jié)果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴重程度，降低病死率。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。

　　吸入激素在口咽部局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。

　　臨床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

　　(2)溶液給藥:布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動力的射流裝置霧化吸入,對患者吸氣配合的要求不高,起效較快,適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療。

　　(3)口服給藥:適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等)。對于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式,以減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量好每天≤10 mg。

　　長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力。對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予激素治療時應慎重并應密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。

　　盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴重的急性哮喘是需要的，因為它可以預防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機會、預防早期復發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍30～50 mg/日，5～10 日。具體使用要根據(jù)病情的嚴重程度，當癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達到個人佳值，可以考慮停藥或減量。

　　(4)靜脈給藥:嚴重急性哮喘發(fā)作時,應經(jīng)靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400～1 000 mg/日)或甲潑尼龍(80～160 mg/日) 。無激素依賴傾向者,可在短期(3～5 日) 內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。

　　2、β2-受體激動劑

　　可通過舒張氣道平滑肌、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀。

　　(1)短效β2-受體激動劑: 常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。

　　吸入給藥: 通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效,療效可維持數(shù)小時,是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用于運動性哮喘。沙丁胺醇：哮喘發(fā)作時每次吸入100～200μg，或特布他林250～500μg,必要時每20 分鐘 重復1 次。1 h后療效不滿意者應向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應用,否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應。使用量過多說明疾病急性發(fā)作，或日?？刂浦委煼桨笍姸炔粔颍枰訌?。壓力型定量手控氣霧劑和干粉吸入裝置吸入短效β2-受體激動劑不適用于重度哮喘發(fā)作，其溶液(如沙丁胺醇、特布他林)經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。

　　口服給藥:若沒有吸入劑型的短效β2-受體激動劑，可短期內(nèi)使用口服劑型替代，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥后15～30 分鐘 起效,療效維持4～6 h。如沙丁胺醇2～4 mg ,特布他林1.25～2.5 mg,每天3次;丙卡特羅25～50μg,每天2次。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給藥時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8～12 h,特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24 h ,可減少用藥次數(shù),適用于夜間哮喘患者的預防和治療。

　　貼劑給藥:為透皮吸收劑型。現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅(tulobuterol)，分為0.5 mg、1 mg、2 mg 3種劑量。由于采用結(jié)晶儲存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應，每天只需貼敷1次，效果可維持24 h。使用方法簡單。

　　(2)長效β2-受體激動劑: 不推薦長期單獨使用長效Β2-受體激動劑。這類藥物舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。沙美特羅:經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,給藥后30 分鐘 起效,平喘作用維持12 h 以上。推薦劑量50μg,每天2 次吸入。福莫特羅:經(jīng)吸入裝置給藥,給藥后3～5 分鐘 起效,平喘作用維持8～12 h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,推薦劑量4.5～9μg,每天2 次吸入。吸入長效Β2-受體激動劑適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘) 的預防和治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用于哮喘急性發(fā)作時的治療。

　　近年來推薦聯(lián)合吸入激素和長效Β2-受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得相當于(或優(yōu)于)應用加倍劑量吸入激素時的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應,尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。

　　3、白三烯受體拮抗劑

　　本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。輕癥哮喘患者科單獨使用該類藥物，但其作用不如吸入激素,中重度哮喘患者可將此類藥物作為聯(lián)合治療中的一種藥物。本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量,并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入長效Β2-受體激動劑與吸入激素的療效稍差。

　　本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。

　　孟魯司特鈉：10 mg,每天1次;扎魯司特：20 mg,每天2次;異丁司特10 mg,每天2次。

　　4、茶堿：具有舒張支氣管平滑肌作用,并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

　　口服給藥:包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天6～10 mg/kg?？诜?緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn),平喘作用可維持12～24 h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與β2-受體激動劑聯(lián)合應用時,易出現(xiàn)心率增快和心律失常,應慎用并適當減少劑量。藥物血清內(nèi)濃度過高，易引起藥物中毒。

　　靜脈給藥: 作為癥狀緩解藥，在治療重癥哮喘時靜脈使用茶堿在舒張支氣管，與足量使用的快速β2-受體激動劑對比，沒有任何優(yōu)勢。使用方法：氨茶堿加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注射(注射速度不宜超過0.25 mg·kg-1·分鐘-1)或靜脈滴注。負荷劑量為4～6 mg/kg,維持劑量為0.6～0.8 mg·kg-1·h-1。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應較輕。

　　5、抗膽堿藥物

　　吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和噻托溴銨等,其舒張支氣管的作用比β2-受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應用不易產(chǎn)生耐藥,對老年人的療效不低于年輕人。本品與β2-受體激動劑聯(lián)合應用具有協(xié)同、互補作用。

　　溴化異丙托品氣霧劑：常用劑量為20～40μg,每天3～4次;經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50～125μg,每天3～4次。

　　本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應慎用。

　　6、抗IgE治療

　　抗IgE單克隆抗體可應用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和長效Β2-受體激動劑聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠期療效與安全性有待進一步觀察。價格昂貴也使其臨床應用受到限制。

　　7、變應原特異性免疫療法(SIT)

　　通過皮下或舌下含服給予常見吸入變應原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性，適用于變應原明確但難以避免的哮喘患者。有證據(jù)顯示，該治療方法可減少常用哮喘藥物(包括激素類藥物)的劑量，改善哮喘癥狀，降低氣道高反應性，降低過敏性鼻炎患者未來發(fā)生哮喘的危險性，減少未來新的過敏原種類，遠期效果可節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費。

　　哮喘患者應用此療法應嚴格在醫(yī)師指導下、在有資質(zhì)的醫(yī)療單位進行。

　　(二)長期治療方案的確定

　　醫(yī)生為哮喘患者制定治療方案時，應以病情嚴重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級，見圖。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯(lián)合治療時，可作為控制和緩解藥物應用。

　　如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。

　　當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮謹慎地進行降級治療，如減少藥物種類、劑量等。

　　(三)急性發(fā)作的處理

　　對于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫(yī)療機構(gòu)就診。高?；颊甙ǎ?1)曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史;(2)在過去1年中因為哮喘而住院或看急診;(3)正在使用或近剛剛停用口服激素;(4)目前未使用吸入激素;(5)過分依賴速效β2-受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者;(6)有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑;(6)有對哮喘治療計劃不依從的歷史。

　　輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復吸入速效β2-受體激動劑(如沙丁胺醇)，在第1小時每20 分鐘吸入2～4噴。隨后根據(jù)治療反應，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4 h時 2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2 h時6～10噴。聯(lián)合使用β2-受體激動劑和抗膽堿能制劑(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應較大應謹慎使用。如果對吸入性β2-受體激動劑反應良好(呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值>80%或個人佳值，且療效維持3～4 h)，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服激素(如潑尼松龍，每公斤體重0.5～1 mg)，必要時到醫(yī)院就診。

　　部分中度和所有重度急性發(fā)作均應到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應重復使用速效β2-受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4 h 1次)。

　　中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對速效β2-受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，副作用小。推薦用法：潑尼松龍30～50 mg每日單次給藥。嚴重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～ 1000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2～3 日，繼之以口服激素3～5 日。

　　重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣治療(無創(chuàng)機械通氣或有創(chuàng)機械通氣)。

　　抗生素“大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作。