20121129健康北京：劉玉蘭講消化道出血

　　消化道就是我們身體中消化食物的一個通道，那么你聽說過消化道出血么，你知道消化道出血的癥狀嗎?今天我們請來了劉玉蘭做客健康北京給我們講解。

　　本期節(jié)目請到的嘉賓是北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院消化科主任;肝病研究所副所長劉玉蘭，講消化道出血。

　　該視頻主要文字介紹：

　　消化道出血

　　一、一般狀況

　　失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但隱血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。

　　失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上;如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上;若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。

　　二、脈搏

　　脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈搏快而弱(或脈細弱)，脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml;脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。

　　有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。

　　三、血壓

　　血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。

　　當急性失血800ml以上時(占總血量的20%)，收縮壓可正常或稍升高，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(占總血量的20%～40%)，收縮壓可降至9.33～10.67kPa(70～80mmHg)，脈壓小。急性失血1600ml以上時(占總血量的40%)，收縮壓可降至6.67～9.33kPa(50～70mmHg)，更嚴重的出血，血壓可降至零。

　　有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時應注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血(宮外孕或主動脈瘤破裂)。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

　　四、血象

　　血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增加。

　　五、尿素氮

　　上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下，而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%)，則提示上消化道出血在1000ml以上。

　　六、判斷是否繼續(xù)出血

　　臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便隱血達2周。有下列表現(xiàn)，應認為有繼續(xù)出血。

　　1.反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。

　　2.胃管抽出物有較多新鮮血。

　　3.在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善;或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

　　4.血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高。

　　本期嘉賓介紹

　　劉玉蘭

　　女，1963年生，漢族，黑龍江籍，1985年畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學醫(yī)療系，先后獲得醫(yī)學碩士及博士學位，并于1995年完成博士后工作?，F(xiàn)任北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院消化科主任;肝病研究所副所長，教授，博士研究生導師。中華消化學會全國青年委員，北京市消化學會及內(nèi)鏡學會委員，中華消化學會肝膽學會協(xié)作組副組長，北京市醫(yī)療事故專家小組成員及國家自然基金評審委員。畢業(yè)二十余年來，一直從事消化系疾病的基礎與臨床工作。熟練掌握胃鏡和腸鏡等診斷及治療技術(息肉的電切、食道靜脈曲張的硬化及圈套結(jié)扎治療、胃食管反流病內(nèi)鏡縫合治療)，在消化系統(tǒng)(肝膽、胰、食道、胃腸)疑難病癥及危重病癥的診療方面也積累了較為豐富的經(jīng)驗。近年來進行了肝移植的基礎和臨床研究，除臨床及教學工作外，本人參加了多項科技攻關課題，主要從事慢性肝病的研究，已有部分課題獲省市和部級科技成果獎。近幾年已在國家一級雜志發(fā)表論著七十余篇，撰寫綜述和翻譯譯文近二十篇，并參加一些消化系疾病書籍的編寫。

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