葡萄胎 葡萄胎的臨床表現(xiàn)有哪些

　　我們都知道“十月懷胎”是非常不易的，不過(guò)也會(huì)出現(xiàn)意外的情況，比如葡萄胎。那么什么是葡萄胎呢?葡萄胎的病因和臨床表現(xiàn)有哪些呢?應(yīng)該如何治療葡萄胎呢?通過(guò)下文一起來(lái)了解一下吧。

　　葡萄胎

　　葡萄胎，為絨毛基質(zhì)微血管消失，從而絨毛基質(zhì)積液，形成大小不等泡，形似葡萄，故得名。有完全性和部分性之分，大多數(shù)為完全性葡萄胎，胎盤(pán)絨毛全部受累，整個(gè)宮腔充滿(mǎn)水泡，彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生，無(wú)胎兒及胚胎組織可見(jiàn)。臨床診斷葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盤(pán)組織或及胎兒者，則冠以部分性葡萄胎，部分胎盤(pán)絨毛腫脹變性，局部滋養(yǎng)細(xì)胞增生，胚胎及胎兒組織可見(jiàn)，但胎兒多死亡，有時(shí)可見(jiàn)較孕齡小的活胎或畸胎，極少有足月嬰誕生。

　　葡萄胎的病因

　　1.營(yíng)養(yǎng)因素

　　葡萄胎多見(jiàn)于食米國(guó)家，因此認(rèn)為與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(GTT)患者血清中的葉酸活力很低，而胚胎血管形成時(shí)期葉酸缺乏，就會(huì)影響胸腺嘧啶合成，從而導(dǎo)致胚胎死亡及胎盤(pán)絨毛中的血管缺乏;飲食中胡蘿卜素的消耗低，發(fā)生葡萄胎的危險(xiǎn)性增加;維生素A缺乏地區(qū)的葡萄胎發(fā)病率增加;葡萄胎組織中微量元素Zn、Se含量下降。

　　2.感染因素

　　不少作者認(rèn)為葡萄胎與病毒感染有關(guān)，但至今未找出真正證據(jù)。

　　3.內(nèi)分泌失調(diào)

　　認(rèn)為葡萄胎的發(fā)生與卵巢功能不健全或已衰退有關(guān)，故多見(jiàn)于20歲以下以及40歲以上婦女。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，懷孕早期切除卵巢，可使胎盤(pán)產(chǎn)生水泡樣變，因而認(rèn)為雌激素不足可能是葡萄胎的原因。

　　4.孕卵缺損

　　可能與卵子本身發(fā)育異常有關(guān)。

　　5.種族因素

　　種族間葡萄胎的發(fā)病率的差異被引起注意。有報(bào)道，美國(guó)黑人婦女葡萄胎的發(fā)病率僅為其他婦女的一半。在新加坡，歐亞混血人種葡萄胎的發(fā)病率比中國(guó)人、印度人、馬來(lái)西亞人高2倍。

　　6.原癌基因的過(guò)度表達(dá)及抑癌基因變異失活

　　原癌基因及抑癌基因是控制細(xì)胞生長(zhǎng)分化的基因，原癌基因的激活和過(guò)度表達(dá)以及抑癌基因的變異失活等與腫瘤的發(fā)生有關(guān)。

　　病因未明，近年來(lái)葡萄胎染色體研究表明，90%以上完全性葡萄胎為46XX(極少數(shù)為46xy)，可能受精時(shí)，父方的單倍體精子23X在丟失了所有的母方染色體空卵中自我復(fù)制而成純合子46XX，兩組染色體均來(lái)自父方，缺乏母方功能性DNA。其余10%的完全性葡萄胎為空卵在受精時(shí)和兩個(gè)精子結(jié)合(23X和23Y)，染色體核型為46XY，上述兩種情況提示完全性葡萄胎均為男性遺傳起源。由于缺乏卵細(xì)胞的染色體，故胚胎不能發(fā)育。部分性葡萄胎的核型絕大多數(shù)為69XXX或69XXY，極偶然的情況下為92XXXY。由帶有母方染色體的正常卵細(xì)胞(23X)和一個(gè)沒(méi)有發(fā)生減數(shù)分裂的雙倍體精子(46XY)或兩個(gè)單倍體精子(23X或23Y)結(jié)合所致。

　　葡萄胎的臨床表現(xiàn)

　　1、閉經(jīng)

　　因葡萄系發(fā)生于孕卵的滋養(yǎng)層，故多有2～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)。

　　2、陰道流血

　　為嚴(yán)重癥狀，是葡萄胎自然流產(chǎn)的表現(xiàn)。一般開(kāi)始于閉經(jīng)的2～3個(gè)月，多為斷續(xù)性少量出血，但其間可有反復(fù)多次大流血，如仔細(xì)檢查，有時(shí)可在出血中發(fā)現(xiàn)水泡狀物,可導(dǎo)致休克甚至死亡。陰道流血顯然來(lái)自子宮，除自陰道流出外，部分蓄積于子宮內(nèi);也可能一時(shí)完全蓄積于子宮內(nèi)，從而閉經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)

　　3、子宮增大

　　多數(shù)患者的子宮大于相應(yīng)的停經(jīng)月份的妊娠子宮，不少患者即因觸及下腹包塊(脹大子宮或黃素囊腫)而來(lái)就診，但也有少數(shù)子宮和停經(jīng)月份符合甚或小于停經(jīng)月份者。可能有兩種情況：①為絨毛水泡退變呈萎縮狀，停止發(fā)展，形成稽留性葡萄胎;②部分水泡狀胎塊已排出，使子宮體縮小，形成葡萄胎不全流產(chǎn)。

　　4、腹痛

　　由于子宮迅速增大而脹痛，或?qū)m內(nèi)出血，刺激子宮收縮而疼痛，可輕可重。

　　5、妊娠、中毒、癥狀

　　約半數(shù)患者在停經(jīng)后可出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，較晚時(shí)可出現(xiàn)高血壓 、浮腫及蛋白尿。

　　6、無(wú)胎兒

　　閉經(jīng)8周前后，B超監(jiān)測(cè)，未發(fā)現(xiàn)有胎囊、胎心及胎兒。孕周、甚至18周仍不感有胎動(dòng)，聽(tīng)不到胎心。B超掃描顯示雪片樣影象而無(wú)胎兒影象。

　　7、卵巢黃素化囊腫

　　往往在部分患者出現(xiàn)卵巢黃素化囊腫，可經(jīng)雙合診發(fā)現(xiàn)或更易經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)。

　　8、咯血部分患者

　　可能有咯血或痰帶血絲， 醫(yī)生 應(yīng)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)此癥狀。

　　9、貧血和感染

　　反復(fù)出血而未及時(shí)治療，必然導(dǎo)致貧血髣其相關(guān)癥狀，個(gè)別甚至可因出血而死亡。反復(fù)出血容易招致感染，如陰道操作不潔或在流血期間性交 ，更易促使感染發(fā)生。感染可局限于子宮及附件，可導(dǎo)致敗血癥。

　　葡萄胎的鑒別診斷

　　1.葡萄胎的診斷

　　病史：凡出現(xiàn)停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，子宮大于停經(jīng)月份、變軟，子宮如孕5個(gè)月大時(shí)仍無(wú)胎動(dòng)和胎心搏動(dòng)。不能觸及胎體，較早出現(xiàn)子癇前期一子癇表現(xiàn)、雙側(cè)卵巢囊腫及甲亢征象，應(yīng)懷疑為葡萄胎。如在陰道排出物中見(jiàn)到葡萄樣水泡組織，診斷基本成立。

　　2.葡萄胎的鑒別診斷

　　應(yīng)與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過(guò)多等鑒別，除病史及臨床表現(xiàn)外，可選用HCG檢測(cè)、B超檢查以明確診斷。

　　葡萄胎的危害

　　1、癌變傾向：一般葡萄胎有10%-20%的患者可能發(fā)展演變?yōu)閻盒云咸烟セ蚪q毛膜癌，這類(lèi)癌癥的轉(zhuǎn)移途徑主要是血行播散，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，很快就會(huì)出現(xiàn)肺、腦、陰道等處轉(zhuǎn)移，給患者的健康及生命帶來(lái)極大威脅。

　　2、大出血：如未及時(shí)診斷、處理，可發(fā)生反復(fù)出血，宮腔積血，造成失血，也可在自然排出時(shí)有可能發(fā)生大流血。在已經(jīng)貧血的基礎(chǔ)上，可發(fā)生出血性休克，甚至死亡。

　　3、陰道流血和腹痛：反復(fù)陰道流血可引發(fā)上行性感染，出現(xiàn)陰道流出物異物。

　　4、子宮增長(zhǎng)過(guò)快引起附件牽涉痛，或出子宮反復(fù)出血感染腹痛。妊娠劇烈嘔吐導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，內(nèi)環(huán)境紊亂。

　　葡萄胎的治療方法

　　1.吸宮術(shù)：葡萄胎一經(jīng)確診應(yīng)立即予以清除。目前采用的主要方式為吸宮術(shù)。吸宮時(shí)應(yīng)選擇大號(hào)吸管并與卵圓鉗配合使用，無(wú)條件吸宮可行刮宮術(shù)。術(shù)前均應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備，同時(shí)靜脈滴注催產(chǎn)素，以催產(chǎn)素5～10u加入葡萄糖500m1中。由于葡萄胎患者子宮大，宮壁薄而軟，宮內(nèi)容物多，所以，首次吸宮不強(qiáng)調(diào)吸凈，以兔過(guò)度搔刮造成穿孔、大出血等。在第一次吸宮后一周左右，行第二次刮宮，第二次刮宮則應(yīng)盡量刮凈宮腔。二次刮宮后，陰道仍然出血不止，子宮復(fù)舊不良， hCG不下降或下降不明顯者，若疑尚有殘留，可行第三次刮宮。

　　2.子宮切除：病人年齡超過(guò)40歲，無(wú)需再生育者，可行子宮切除術(shù)。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，葡萄胎患者一般不需要切除子宮。

　　3.天花粉肌肉注射引產(chǎn)：目前已較少使用。用藥前須做皮試，按常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于肝、腎功能不全及心臟病患者則禁止使用。

　　葡萄胎的組織學(xué)特點(diǎn)

　?、僮甜B(yǎng)細(xì)胞增生;

　　②絨毛間質(zhì)水腫;

　?、坶g質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失。這些變化在完全性葡萄胎呈彌漫性;部分性葡萄胎則為局灶性改變，即部分絨毛水腫，而其他絨毛基本正常，且滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度較輕，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)胎源性血管。滋養(yǎng)細(xì)胞增生是重要的病理特征，不少學(xué)者據(jù)此分級(jí)，以預(yù)測(cè)葡萄胎的預(yù)后。良性葡萄胎時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞有輕度或中度增生，絨毛構(gòu)型完好，不侵入間質(zhì)或肌層。潛在惡性葡萄胎的滋養(yǎng)細(xì)胞增生顯著，且出現(xiàn)不典型增生，但正確的判斷方法仍應(yīng)依據(jù)臨床病程。

　　葡萄胎的輔助檢查

　　1. hCG測(cè)定

　　hCG的準(zhǔn)確定量試驗(yàn)為診斷及隨訪(fǎng)葡萄胎的重要檢驗(yàn)。hCG在正常妊娠開(kāi)始時(shí)量少，而在孕8～10周時(shí)達(dá)高峰，隨后逐漸下降。孕周(100天)后，hCG明顯下降。在雙(多)胎妊娠時(shí)，hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠(yuǎn)較正常值為高，且持續(xù)為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量月經(jīng)是否正常外，還應(yīng)注意有無(wú)上述癥狀。檢查時(shí)應(yīng)注意子宮是否復(fù)理良好，陰道、外陰有無(wú)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，胸透(好胸部拍片)有陰影存在。

　　妊娠試驗(yàn)在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除后，約60%以上患者30天內(nèi)妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性。超過(guò)40天仍為陽(yáng)性者，應(yīng)高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。

　　妊娠試驗(yàn)已轉(zhuǎn)陰，復(fù)診中又轉(zhuǎn)陽(yáng)者，如非妊娠，應(yīng)高度懷疑惡變。如原尿陽(yáng)性，稀釋試驗(yàn)已轉(zhuǎn)陰性，復(fù)診中稀釋試驗(yàn)又轉(zhuǎn)陽(yáng)性，尤其是稀釋度增高者，亦應(yīng)高度懷疑惡變。

　　2.流式細(xì)胞計(jì)數(shù)(FCM)

　　完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。

　　3.超聲檢查

　　正常妊娠在孕4～5周時(shí)，可顯示妊娠囊，孕6～7周可見(jiàn)心管搏動(dòng)，早在孕6周時(shí)即可探測(cè)到胎心，孕12周后均可聽(tīng)到胎心。葡萄胎時(shí)宮腔內(nèi)呈粗點(diǎn)狀或落雪狀圖像，無(wú)妊娠囊可見(jiàn)，亦無(wú)胎兒結(jié)構(gòu)及胎心搏動(dòng)征，只能聽(tīng)到子宮血流雜音，聽(tīng)不到胎心。

　　葡萄胎的惡變癥狀

　　葡萄胎易惡變易轉(zhuǎn)移

　　葡萄胎惡性變的結(jié)果有兩種：侵蝕性葡萄胎(又稱(chēng)惡性葡萄胎)與絨毛膜癌，兩者的臨床表現(xiàn)和治療相似，只是絨毛膜癌的惡性程度更高，更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移的發(fā)生既早又廣泛。葡萄胎患者刮宮術(shù)后半個(gè)月中，陰道出血多可停止。若刮宮術(shù)后數(shù)月又出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，量多少不定，或刮宮術(shù)后半個(gè)多月陰道仍有出血，持續(xù)不止，在排除葡萄胎殘留后，應(yīng)懷疑惡性變的可能。刮宮術(shù)后1~2個(gè)月，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮仍未恢復(fù)正常大小，或子宮旁邊有包塊，且伴有腹痛者，應(yīng)及時(shí)作血絨毛膜促性腺激素(HCG)和B超檢查，以明確有無(wú)發(fā)生惡性變。

　　葡萄胎惡變后容易轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官為肺，其次為陰道，腦轉(zhuǎn)移又次之。

　　肺轉(zhuǎn)移者主要癥狀為咳嗽、血痰、咯血及胸痛等。胸部X線(xiàn)攝片是簡(jiǎn)便易行的診斷方法，可在胸片上發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀陰影;稍晚，癥灶可呈棉絮狀陰道轉(zhuǎn)移者，陰道壁上可發(fā)現(xiàn)紫藍(lán)色隆起的結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)一旦破潰可發(fā)生大出血。腦轉(zhuǎn)移多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，是致死的主要原因。早期瘤檢階段多表現(xiàn)為一過(guò)性的失誤、失明等癥狀;以后進(jìn)入腦瘤期，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱及昏迷等癥狀，若未能及時(shí)控制病情，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，可引起腦疝而死亡。

　　刮宮術(shù)后的隨訪(fǎng)要堅(jiān)持2年

　　葡萄胎刮宮治療后需隨訪(fǎng)的原因有：一是因葡萄胎術(shù)后發(fā)生惡性變的機(jī)會(huì)較大，二是一旦發(fā)生惡性變后，容易通過(guò)血液循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常常子宮病變的癥狀尚未出現(xiàn)，卻已有遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移了。因此，葡萄胎刮宮術(shù)后定期隨訪(fǎng)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)惡變，及時(shí)接受治療，爭(zhēng)取較好的治療效果，有著極為重要的意義。

　　葡萄胎刮宮術(shù)后，應(yīng)每周作一次HCG定量測(cè)量，直到降到正常水平。開(kāi)始3個(gè)月應(yīng)每周復(fù)查一次，此后3個(gè)月中，每半個(gè)月一次，以后每月一次應(yīng)持續(xù)半年，每二年起改為每半年一次，共隨訪(fǎng)二年。隨訪(fǎng)中，除監(jiān)測(cè)HCG外，還須注意有無(wú)陰道異常出血、咳嗽、咯血及轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀，進(jìn)行婦科檢查、盆腔B超以及X線(xiàn)胸片檢查等。在隨訪(fǎng)的二年內(nèi)，應(yīng)堅(jiān)持采取安全套或陰道融膜避孕，宮內(nèi)節(jié)育器會(huì)引起子宮異常出血，易與術(shù)后惡性變引起的陰道出血相混淆;含有雌激素的避孕有促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，故都不能采用。

　　高?；颊哳A(yù)防性化療或減少惡變發(fā)生

　　由于葡萄胎是一種因妊娠引起的疾病，只要做好計(jì)劃生育，落實(shí)避孕措施，減少妊娠次數(shù)就可免患葡萄胎，尤其是40歲以上婦女盡可能不再妊娠，因?yàn)楦啐g妊娠不僅葡萄胎的發(fā)生率高，而且容易發(fā)生惡性變。

　　發(fā)生葡萄胎后要提防術(shù)后惡變。葡萄胎刮宮術(shù)后嚴(yán)密觀察HCG的變化是提防惡變的主要的措施。刮宮術(shù)后12周以上，HCG持續(xù)高于正常水平，或曾一度降至正常水平后又迅速升高，在排除殘余葡萄胎與再妊娠后，提示患者已處于惡性葡萄胎的早期階段，應(yīng)及時(shí)給予化療。

　　預(yù)防葡萄胎術(shù)后惡性變，迄今尚無(wú)理想的辦法，但對(duì)有惡變傾向的高?；颊哳A(yù)防性化療有可能減少惡變的發(fā)生。年齡大于40歲、子宮明顯大于經(jīng)月份達(dá)到或超過(guò)5個(gè)月大小、HCG值異常升高大于105IU/L及家庭偏遠(yuǎn)難以隨訪(fǎng)者，可采取預(yù)防性化療。預(yù)防性化療應(yīng)于刮宮前2~3天開(kāi)始。對(duì)刮宮術(shù)中發(fā)現(xiàn)葡萄胎以小水泡為主，或病理檢查發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，或伴有不典型增生者，或刮宮術(shù)后HCG下降到一定高值后，不再繼續(xù)下降者，可采取選擇性化療，也有減少惡變的作用。

　　葡萄胎的預(yù)防

　　所有葡萄胎患者，皆應(yīng)囑告定期隨診，好長(zhǎng)期與醫(yī)院取得聯(lián)系，更重要是在2內(nèi)定期復(fù)查，目的在于早期發(fā)現(xiàn)惡變，但有時(shí)也可能有殘存的水泡狀胎塊。應(yīng)勸告患者至少在2年內(nèi)采取有效避孕措施。初半年應(yīng)每月復(fù)查一次。如發(fā)生不規(guī)則陰道流血、咯血、頭痛或其他不適時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。

　　復(fù)查時(shí)除詢(xún)問(wèn)月經(jīng)是否正常外，還應(yīng)注意有無(wú)上述癥狀。檢查時(shí)應(yīng)注意子宮是否復(fù)理良好，陰道、外陰有無(wú)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，胸透(好胸部拍片)有陰影存在。

　　妊娠試驗(yàn)在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除后，約60%以上患者30天內(nèi)妊娠試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性。超過(guò)40天仍為陽(yáng)性者，應(yīng)高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。

　　妊娠試驗(yàn)已轉(zhuǎn)陰，復(fù)診中又轉(zhuǎn)陽(yáng)者，如非妊娠，應(yīng)高度懷疑惡變。如原尿陽(yáng)性，稀釋試驗(yàn)已轉(zhuǎn)陰性，復(fù)診中稀釋試驗(yàn)又轉(zhuǎn)陽(yáng)性，尤其是稀釋度增高者，亦應(yīng)高度懷疑惡變。

　　1、預(yù)后

　　正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降，首次下降至正常的平均時(shí)間為9周，長(zhǎng)不超過(guò)14周。若葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。當(dāng)出現(xiàn)下列高危因素時(shí)要考慮為高危葡萄胎：hCG>100000U/L;子宮明顯大于相應(yīng)的孕周;卵巢黃素化囊腫直徑>6厘米或雙側(cè)黃素化囊腫;年齡40歲;小葡萄;重復(fù)葡萄胎史;妊娠并發(fā)癥：妊娠劇吐、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

　　再發(fā)傾向：1次葡萄胎后，再次葡萄胎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不足1/50;2次葡萄胎后再次葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)為1/6;3次葡萄胎后再次葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)為1/2。

　　2、預(yù)防

　　隨診極為重要，隨診可早期發(fā)現(xiàn)惡變，及時(shí)采用化療。葡萄胎于清宮后應(yīng)每周查血尿HCG1次，待降至正常后，每半月1次，至3個(gè)月后，每月1次，持續(xù)至1年，以后每半年1次，持續(xù)2年。隨診應(yīng)特別注意血尿HCG變化，同時(shí)還應(yīng)行婦科檢查了解子宮復(fù)舊情況，注意患者有無(wú)陰道異常流血、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。并行盆腔B超、胸部X線(xiàn)片或CT檢查。葡萄胎惡變大多發(fā)生于1年之內(nèi)，但也有長(zhǎng)達(dá)10余年者，故隨診年限應(yīng)堅(jiān)持10～15年以上。

　　結(jié)語(yǔ)：看完這篇文章，大家對(duì)于葡萄胎的相關(guān)知識(shí)都已經(jīng)了解了吧?導(dǎo)致葡萄胎的原因有很多，而且臨床表現(xiàn)也比較明顯，當(dāng)患上葡萄胎之后一定要注意兩年里進(jìn)行避孕，因?yàn)樯眢w還沒(méi)有康復(fù)，這一點(diǎn)要注意。