(3)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和鈣磷代謝紊亂
CRF患者多伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平增高和維生素D代謝紊亂，與心肌損害有關(guān)，如有研究發(fā)現(xiàn)：①切除尿毒癥患者甲狀旁腺，可以減輕伴發(fā)的心肌纖維化;重新給予PTH，則心肌可再次出現(xiàn)纖維化，故認(rèn)為PTH在尿毒癥心肌纖維化中起重要作用，但其機(jī)制不明;②PTH可致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高和蛋白激酶C激活，參與調(diào)節(jié)RNA的翻譯過(guò)程，使收縮蛋白或非收縮蛋白的表達(dá)發(fā)生改變，導(dǎo)致左室肥大;③鈣鹽可沉積于心臟和血管，使其鈣化，導(dǎo)致高血壓和心肌供血供氧減少。此外，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)亦可發(fā)生纖維化和鈣化，引起各種心律失常，加重心肌損害。
(4)壓力和容量超負(fù)荷的影響
CRF患者普遍存在高血壓、貧血、鈉水潴留及動(dòng)靜脈瘺，易引起壓力和容量負(fù)荷過(guò)重。壓力負(fù)荷過(guò)重可導(dǎo)致左心室向心性肥厚，而容量負(fù)荷過(guò)重常引起左心室擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能失調(diào)。
(5)血液透析對(duì)心肌的影響
血液透析引起心肌損害與下列因素有關(guān)：①動(dòng)靜脈瘺分流;②透析常使機(jī)體處于不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，發(fā)生透析性高血壓或低血壓;③血液透析對(duì)PTH、2-MG以及其他未知的大、中分子量毒素的清除能力較差，使其在體內(nèi)逐漸蓄積，既可直接損害心肌，亦可在心肌沉積，引起繼發(fā)性心肌淀粉樣變;④透析可致卡尼汀等心肌能量代謝必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足;⑤采用醋酸透析液進(jìn)行透析時(shí)所產(chǎn)生的醋酸效應(yīng)亦有心肌毒性作用。
(6)心肌缺血
尿毒癥患者可發(fā)生心絞痛，甚至心肌梗死，但冠狀動(dòng)脈造影正常者不少見(jiàn)，有統(tǒng)計(jì)可達(dá)27%。分析尿毒癥患者心肌缺血的機(jī)制可能是多方面的，除冠狀動(dòng)脈病變外，容量及壓力負(fù)荷增加、左室肥大、動(dòng)靜脈瘺、貧血、心動(dòng)過(guò)速、血液透析、低氧血癥、電解質(zhì)異常等多個(gè)環(huán)節(jié)均可使心肌需氧增加及(或)供氧減少，加之血管鈣化與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，均參與心肌缺血的發(fā)生。
(7)血管緊張素-醛固酮和內(nèi)皮素的作用
血管緊張素Ⅱ參與心肌細(xì)胞肥大;有學(xué)者在心臟成纖維細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)存在醛固酮受體，推測(cè)醛固酮可誘導(dǎo)心肌纖維化;有研究發(fā)現(xiàn)，CRF時(shí)血漿內(nèi)皮素水平可增高，后者系一種很強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，可增加心臟后負(fù)荷，參與心肌肥厚的發(fā)生，且與腎衰的嚴(yán)重程度有關(guān)。
(8)營(yíng)養(yǎng)不良與貧血
長(zhǎng)期食欲不振、惡心、嘔吐，以及透析導(dǎo)致低蛋白血癥、氨基酸及維生素缺乏、微量元素代謝障礙等，均參與營(yíng)養(yǎng)不良性心肌病的發(fā)生與發(fā)展，使心功能進(jìn)一步惡化。此外，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)易發(fā)生病毒或細(xì)菌感染，引起心肌炎或心內(nèi)膜炎，加重心肌損害;貧血使心排血量增加，心肌供氧減少，耗氧增多，心功能減退;微量元素代謝障礙，如鋅缺乏、鋁中毒和鈷中毒等均可導(dǎo)致心肌慢性炎癥與壞死。
尿毒癥性心肌病的病理
間質(zhì)纖維化是尿毒癥性心肌病重要的病理變化。在肥大的心肌細(xì)胞間可見(jiàn)纖維細(xì)胞增生和膠原基質(zhì)增多，而心肌細(xì)胞數(shù)量并無(wú)減少，導(dǎo)致其與膠原基質(zhì)的增加不成比例。心肌細(xì)胞壞死可導(dǎo)致心室擴(kuò)張，進(jìn)而發(fā)展為類(lèi)似擴(kuò)張型心肌病的病理改變。亦可發(fā)現(xiàn)其他多種病理改變，據(jù)統(tǒng)計(jì)各種病理改變的發(fā)生率依次為：心臟重量增加(男96%，女86%)、左室肥厚(66%，呈非對(duì)稱(chēng)性左室后壁肥厚)、冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈粥樣硬化(86%)、心包積液和心肌纖維化(31%)、瓣膜病變(28%)。
