心肌梗塞并發(fā)心室間隔穿破

　　【概述】

　　心室間隔穿破是急性心肌梗塞后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在急性心肌梗塞引致的心臟穿破中位于心室間隔者約占10%。因急性心肌梗塞死亡病例的病理解剖資料中，心室間隔穿破的發(fā)生率為1.3～2.0%。1847年Latham報告首例病人，1957年Cooley施行外科縫補術(shù)獲得成功。

　　【治療措施】

　　心室間隔穿破造成急驟的血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重威脅病人生命，常在發(fā)病后短期內(nèi)引致死亡。起病后25%的病例于24小時內(nèi)死亡，50%的病例在1周內(nèi)死亡，70%于2周內(nèi)死亡。發(fā)病后生存1個月以上者僅有20%。唯一的治療方法是施行手術(shù)，縫補破口，糾正血流動力學(xué)紊亂。但手術(shù)時間的選擇需權(quán)衡利弊，爭議頗多。

　　心室間隔穿破后，缺血性壞死的心肌組織需歷時6～8周方能完成纖維性愈合過程，此時施行手術(shù)由于病情已較穩(wěn)定，破孔周圍的纖維化心肌組織又比較牢固，持線能力較強(qiáng)，手術(shù)成功率較高。但大多數(shù)病例未能生存到發(fā)病后2個月。因此宜盡可能提前施行手術(shù)治療。然而發(fā)病后早期手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。Brandt等于1979年總結(jié)105例病人，發(fā)病后3周內(nèi)施行手術(shù)者，術(shù)后早期死亡率為41%，發(fā)病后3周以上施行手術(shù)者，則術(shù)后早期死亡率僅為6%。Buckley等于1971年報道5例病人，于發(fā)病后10日內(nèi)施行手術(shù)，術(shù)后4例生存。Gaudiani等總結(jié)43例病人的治療經(jīng)驗，認(rèn)為病人的左心室功能狀態(tài)是影響術(shù)后早期死亡更為重要的因素，手術(shù)前呈現(xiàn)心源性休克者，早期死亡率高。此外，高齡和心室間隔后部穿破也都使手術(shù)死亡率增高。

　　關(guān)于外科治療的時機(jī)，目前的傾向性意見是根據(jù)病情，區(qū)別對待。一部分病例心室間隔穿破后未產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，血液生化檢查尿素氮和肌酐含量正常者，可嚴(yán)密觀察病情，繼續(xù)內(nèi)科治療，延遲到發(fā)病3周后手術(shù)死亡率降低時進(jìn)行外科治療。對于大多數(shù)心室間隔穿破病例，由于發(fā)病后血流動力學(xué)發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時，則必需盡早施行外科手術(shù)。雖然心室間隔穿破后早期手術(shù)死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。病情發(fā)展到呈現(xiàn)重度休克，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腎或其它內(nèi)臟功能衰竭時，則應(yīng)列為外科治療禁忌證。

　　心室間隔穿破病情危急需盡早施行手術(shù)治療的病例，宜插入Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管，通過測定壓力和血氧含量明確診斷后，立即進(jìn)行主動脈內(nèi)氣囊反搏，暫時改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動脈內(nèi)氣囊反搏的支持下施行外科手術(shù)。

　　手術(shù)操作：心室間隔穿破縫補術(shù)需應(yīng)用體外循環(huán)結(jié)合低溫，并采取多種保護(hù)心肌措施。

　　前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，顯露心臟，確定心肌和心室間隔梗塞部位。全身肝素化后，于右心房或上、下腔靜脈內(nèi)放入引血導(dǎo)管，升主動脈內(nèi)插入給血導(dǎo)管，連接于人工心肺機(jī)，開始體外循環(huán)。用冰生理鹽水作

　　心臟局部深降溫，于升主動脈放置阻斷鉗，在鉗子近段升主動脈內(nèi)注入冷心臟停搏液后即可進(jìn)行心臟內(nèi)操作?？p補心肌梗塞后心室間隔穿破應(yīng)采用左心室切口，而不宜采用縫補先天性心室間隔缺損的右心室切口途徑。因為右心室切口不僅心室間隔穿破區(qū)域顯露不滿意，未能妥善糾治左心室心肌梗塞引起的反?；顒樱蝻灤娴氖冶诹?，而且右心室切口損傷正常的右心室心肌，切斷來自右冠狀動脈分支的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)一步損害左心室心肌血供。Brandt等和David等報道經(jīng)右心室切口縫補心室間隔穿破的病例，術(shù)后38～41%心室水平再度發(fā)生左至右分流。心室間隔穿破部位常見于心室間隔前部靠近心尖區(qū)，次之位于心室間隔后部，亦可局限于心尖區(qū)。心室間隔穿破部位局限于心尖區(qū)者，由于心肌梗塞區(qū)域較小，縫補術(shù)的操作技術(shù)比較簡易，手術(shù)效果好?？p補心室間隔后部穿孔操作技術(shù)難度大。

　　心尖區(qū)心室間隔穿破縫補術(shù)：經(jīng)左心室心尖部心肌梗塞區(qū)切口進(jìn)入左心室腔，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔病變區(qū)的壞死心肌組織和左、右心室心尖區(qū)梗塞的心肌組織。在心室間隔下方左心室面用滌綸織片縫補穿破區(qū)。縫線應(yīng)放置在距離穿破區(qū)較遠(yuǎn)的正常的心室間隔組織處，并在右心室面襯墊小塊織片，再縫合左、右心室心尖部切口，切口兩側(cè)各襯墊以長條滌綸織片，或用織片縫補心尖部切口?？p合心尖部切口的縫線應(yīng)穿過縫補心室間隔織片的下部。

　　心室間隔前部穿破縫補術(shù)：在左心室前壁心肌梗塞區(qū)中部作與前降支平行的左心室切口，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔和心室壁壞死的心肌組織，然后按心室間隔破口的大小作直接縫合或織片縫補術(shù)。破口較小者可將心室間隔破口的后緣用帶墊片的間斷褥式縫線與左、右心室前壁作直接縫合術(shù)，縫針應(yīng)距破口稍遠(yuǎn)，貫穿健康的心肌組織。破口較大，直接縫合后縫線張力過大者則需用滌綸織片縫補心室間隔破口，再縫合左心室切口。

　　心室間隔后部穿破縫補術(shù)：心室間隔后部穿孔顯露比較困難，操作難度較大。將心臟從心包膜腔托出并抬高后，切開左心室后壁心肌梗塞區(qū)，顯露心室間隔穿破區(qū)，如心室間隔破口較小，則在切除心室間隔和心室壁的壞死心肌組織后，將破口的后緣與膈面右心室壁用帶墊片褥式縫線作間斷縫合，再縫合左心室切口。

　　破口較大者則心室間隔破口需用滌綸織片縫補，織片覆蓋在破口的左心室側(cè)，再用另一塊織片縫補左心室切口。

　?、盘Ц咝呐K，左心室后壁切口;⑵切除梗死的心肌組織;⑶用織片縫補室間隔破口;⑷縫合左心室切口;⑸縫合術(shù)示意圖

　　需同期施行冠狀動脈分流移植術(shù)的病例則在開始體外循環(huán)之前取出一段備用的大隱靜脈。心室間隔破口修補術(shù)完成后，先作大隱靜脈-冠狀動脈分支端側(cè)吻合術(shù)。待取除主動脈阻斷鉗，停止體外循環(huán)后，再部分鉗夾主動脈壁，作升主動脈-大隱靜脈吻合術(shù)。

　　治療效果：過去心室間隔缺血性穿破外科治療的早期死亡率達(dá)35%左右。近15年來由于采用左心室切口途徑和手術(shù)前后應(yīng)用主動脈內(nèi)氣囊反搏支持心臟排血功能，早期手術(shù)死亡率已下降到25%以下。術(shù)后5年生存率為75～89%，心功能明顯改善。術(shù)后隨診約10～25%的病人心室水平仍有殘余的左至右分流或心室間隔破口縫后再次裂破，分流量較多者需再次施行手術(shù)。

　　【病理改變】

　　心室間隔穿破病例心肌透壁梗塞范圍一般比較廣泛。心室間隔穿破的發(fā)生時間一般在心肌梗塞后2周左右，短者24小時，長者23天。心室間隔穿破的部位常見(60%)于心室間隔的前方，靠近心尖區(qū)，由于冠狀動脈前降支高度狹窄或梗阻引致前壁心肌全層梗塞。穿破部位在心室間隔的后方者約占20%，由于冠狀動脈后降支病變引致下壁心肌梗塞。前降支和后降支均有梗阻性病變時，則心室間隔可多處發(fā)生穿破，先后間隔數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)。心室間隔后方穿破的病例常伴有乳頭肌梗塞或功能失常，產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全。心室間隔穿破的口徑小者僅數(shù)毫米，大者可達(dá)3～4cm。穿破處邊緣組織不整齊，破孔口徑愈大則左至右分流量愈多，產(chǎn)生的血流動力學(xué)影響愈為嚴(yán)重。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　心室間隔穿破的主要臨床表現(xiàn)是在心肌梗塞后數(shù)日至2周呈現(xiàn)粗糙的全收縮期心臟雜音。雜音通常位于胸骨左緣下方，可傳導(dǎo)到腋部。約半數(shù)病人伴有震顫。一部分病人在開始呈現(xiàn)雜音前感覺劇烈胸痛。心室間隔穿破后急劇產(chǎn)生心室水平左至右血液分流。穿孔口徑大，分流量多者可迅速呈現(xiàn)急性心力衰竭，患者面色蒼白，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓降低，尿量減少，呼吸困難。約50%病人因病情嚴(yán)重短期內(nèi)可死于心力衰竭和休克。

　　【輔助檢查】

　　胸部X線檢查顯示肺血管影紋增多。

　　心電圖檢查可顯示心肌梗塞的部位。

　　右心導(dǎo)管檢查在心室水平可發(fā)現(xiàn)血氧含量增高，肺循環(huán)血流量常超過體循環(huán)血流量1倍以上。肺動脈壓及肺微嵌壓升高。

　　選擇性左心室造影有助于明確心室間隔穿破的位置和數(shù)目，了解左心室功能狀況和判明有無二尖瓣關(guān)閉不全及其輕重程度，但不宜用于病情嚴(yán)重的病例。

　　選擇性冠狀動脈造影檢查有助于了解冠狀動脈分支病變的數(shù)目和程度，對判定是否需要同期施行冠狀動脈分流移植術(shù)可提供重要資料。

　　超聲心動圖及超聲脈沖多普勒檢查以及核素心肌掃描也有助于判定心肌梗塞的部位和程度。

　　【鑒別診斷】

　　心室間隔穿破需與乳頭肌梗塞，斷裂引致的二尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。兩者病史、臨床癥狀和體征相似，但急性二尖瓣關(guān)閉不全常引起肺水腫的臨床癥狀;產(chǎn)生的雜音常位于心尖區(qū)傳導(dǎo)到腋部，很少伴有震顫;心電圖檢查常顯示后外側(cè)心肌缺血征象;右心導(dǎo)管檢查在心室水平無左至右分流;肺微嵌壓顯示左心房壓力增高;壓力曲線呈現(xiàn)高尖的V波。