直腸脫垂

　　【概述】

　　直腸脫垂指肛管、直腸，甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位。只有粘膜脫出稱(chēng)不完全脫垂;直腸全層脫出稱(chēng)完全脫垂。如脫出部分在肛管直腸內(nèi)稱(chēng)為脫垂或內(nèi)套疊;脫出肛門(mén)外稱(chēng)外脫垂。直腸脫垂常見(jiàn)于兒童及老年，在兒童，直腸脫垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主。成人完全性直腸脫垂較嚴(yán)重的，長(zhǎng)期脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門(mén)失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血，脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險(xiǎn)，應(yīng)以手術(shù)治療為主。

　　【診斷】

　　直腸外脫垂診斷不難，病人蹲下做排糞動(dòng)作，腹肌用力，脫垂即可出現(xiàn)。部分脫垂可見(jiàn)圓形、紅色、表面光滑的腫物，粘膜呈“放射狀”皺襞、質(zhì)軟，排糞后自行縮回。若為完全性，則脫出較長(zhǎng)，脫出物呈寶塔樣或球形，表面可見(jiàn)環(huán)狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診感到括約肌松弛無(wú)力。如脫垂內(nèi)有小腸，有時(shí)可聽(tīng)到腸鳴音。

　　直腸粘膜脫垂需與環(huán)狀內(nèi)痔相鑒別。除病史不同外，環(huán)狀內(nèi)痔脫垂時(shí)，可見(jiàn)到充血肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，且在痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常粘膜。直腸指診，括約肌收縮有力，而直腸粘膜脫垂則松弛，這是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。

　　直腸內(nèi)脫垂診斷較困難，需行排糞造影協(xié)助診斷，但當(dāng)病人訴述直腸壺腹部有阻塞及排糞不全感時(shí)應(yīng)疑本病。

　　【治療措施】

　　(一)非手術(shù)治療

　　幼兒直腸脫垂多可自愈，故以非手術(shù)治療為主。即隨著小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，骶骨彎曲度的形成，直腸脫垂將逐漸消失。如糾正便秘，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。排便時(shí)間應(yīng)縮短，便后立即復(fù)位。如脫出時(shí)間長(zhǎng)，脫垂充血、水腫，應(yīng)取俯臥位或側(cè)臥位，立即手法復(fù)位，將脫垂推入肛門(mén)，回復(fù)后應(yīng)做直腸指診，將脫垂腸管推到括約肌上方。手法復(fù)位后，用紗布卷堵住肛門(mén)部，再將兩臀部用膠布固定，暫時(shí)封閉肛門(mén)，可防止因啼哭或因腹壓增高而于短期內(nèi)再發(fā)。若患病時(shí)間較長(zhǎng)，使用上述方法仍不見(jiàn)效，可用注射療法。方法：將5%石炭酸植物油注射于直腸粘膜下或直腸周?chē)蝗?，?～5處注射，每處注射2ml，總量10ml。注射途徑可經(jīng)肛門(mén)鏡在直視下將藥物注射到粘膜下層，使粘膜與肌層粘連;或經(jīng)肛周皮膚，在直腸指診下做直腸周?chē)⑸?，使直腸與周?chē)尺B固定。

　　(二)手術(shù)治療

　　成人不完全脫垂或輕度完全脫垂，若括約肌張力正?；蛏匀?，可行類(lèi)似三個(gè)母痔切除術(shù)或膠圈套扎治療，也可使用硬化劑注射治療。若括約肌松馳，可考慮做肛門(mén)環(huán)縮小術(shù)或括約肌成形術(shù)。

　　成人完全型直腸脫垂的治療以手術(shù)為主，手術(shù)途徑有經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)腹會(huì)陰及骶部4種。手術(shù)方法較我，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒(méi)有哪一種手術(shù)方法可用于所有的患者，有時(shí)對(duì)同一患者需要用幾種手術(shù)方法。過(guò)去手術(shù)只注意修補(bǔ)盆底缺損，復(fù)發(fā)率較高，近年來(lái)對(duì)直腸脫垂的腸套疊學(xué)說(shuō)進(jìn)行研究，手術(shù)注意治療直腸本身，現(xiàn)多使用下列手術(shù)。

　　1.直腸懸吊及固定術(shù)

　?、臨ipstein手術(shù)：經(jīng)腹切開(kāi)直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離到尾骨尖，提高直腸。用寬5cm Teflon網(wǎng)懸?guī)@上部直腸，并固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，將懸?guī)н吘壙p于直腸前壁及其側(cè)壁，不修補(bǔ)盆底。后縫合直腸兩側(cè)腹膜切口及腹壁各層。該手術(shù)要點(diǎn)是提高盆腔陷凹，手術(shù)簡(jiǎn)單，不需切除腸管，復(fù)發(fā)率及死亡率均較低，目前美、澳等國(guó)多使用此手術(shù)。但仍有一定的并發(fā)癥，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸?guī)Щ摰炔l(fā)癥。Gorden綜合文獻(xiàn)1111例直腸脫垂用Ripstein手術(shù)結(jié)果，復(fù)發(fā)率為2.3%，并發(fā)癥為16.6%。Tjandra(1993)在27年內(nèi)治療169例直腸脫垂，共行手術(shù)185例次，其中Ripstein式術(shù)142例次，術(shù)后發(fā)生便秘42例，其中27例術(shù)前已有便秘，15例為術(shù)后所致，7例術(shù)后發(fā)生糞便梗阻。35%的病人行Ripstein術(shù)后療效不滿(mǎn)意，因腸功能不良的癥狀(便秘、腹瀉或便秘、腹瀉交替)仍持續(xù)存在。因此他指出，對(duì)有便秘的直腸脫垂病人，腸切除加或不加固定術(shù)優(yōu)于Ripstein術(shù)式。

　?、艻valon海綿植入術(shù)：此術(shù)由Well首創(chuàng)，故又稱(chēng)Well手術(shù)，也稱(chēng)直腸后方懸吊固定術(shù)。目前英國(guó)多采用此法治療成人性完全直腸脫垂。方法：經(jīng)腹游離直腸至肛門(mén)直腸環(huán)的后壁，有時(shí)切斷直腸側(cè)韌帶上半，用不吸收縫線(xiàn)將半圓形Ivalon海綿薄片縫合在骶骨凹內(nèi)，將直腸向上拉，并放于Ivalon薄片前面，或僅與游離的直腸縫合包繞，不與骶骨縫合，避免骶前出血。將Ivalon海綿與直腸側(cè)壁縫合，直腸前壁保持開(kāi)放約2～3cm寬間隙，避免腸腔狹窄。后以盆腔腹膜遮蓋海綿片和直腸。本法優(yōu)點(diǎn)在于直腸與骶骨的固定，直腸變硬，防止腸套疊形成，死亡率及復(fù)發(fā)率均較低。若有感染，海綿片成為異物，將形成瘺管。本術(shù)式主要的并發(fā)癥是由植入海綿薄片引起的盆腔化膿。預(yù)防要求：①術(shù)前要作充分的結(jié)腸準(zhǔn)備;②植入薄片時(shí)，其內(nèi)放置抗生素粉劑;③術(shù)中用大劑量廣譜抗生素;④止血徹底;⑤術(shù)中如不慎將結(jié)膜弄破，則不宜植入。倘若發(fā)生盆腔感染，需取出懸吊薄片。有報(bào)告取出后并無(wú)直腸脫垂的復(fù)發(fā)。Marti(1990)收集文獻(xiàn)報(bào)告688例Well手術(shù)，感染率2.3%，手術(shù)死亡率1.2%，復(fù)發(fā)率3.3%。

　?、菍⒅蹦c懸吊在骶骨上;早期Orr用大腿闊筋膜兩條將直腸固定在骶骨般為脫垂兩倍(一般折疊以不超過(guò)5層為宜)。腸壁折疊的凹陷必須是向下，縫針不得上，每條寬約2cm，長(zhǎng)約10cm。直腸適當(dāng)游離后，將闊筋膜帶的一端縫于抬高后的直腸前外側(cè)壁，另一端縫合固定骶骨岬上，達(dá)到懸吊目的。近年來(lái)主張用尼龍或絲綢帶或由腹直肌前鞘取下兩條筋膜代替闊筋膜，效果良好。國(guó)內(nèi)曾有兩篇Orr手術(shù)報(bào)告，共31例，復(fù)發(fā)率為19.3%。上海長(zhǎng)海醫(yī)院曾用紡綢懸吊固定直腸治療20余例成年人完全直腸脫垂，脫垂長(zhǎng)度為8～26cm，其方法是將兩條紡綢帶(1cm×12cm)，一端縫于直腸前壁兩側(cè)，另一端縫于骶骨隆凸下脊膜及筋膜，直腸后壁不分離，第1例腸管脫垂有26cm作懸吊固定后加作暫時(shí)性乙狀結(jié)腸造口，腸管不切開(kāi)，1周后放回腹腔，術(shù)后效果良好。20余例均經(jīng)10年以上隨訪(fǎng)，都無(wú)復(fù)發(fā)。

　?、戎蹦c前壁折疊術(shù)：1953年沈克非根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機(jī)理，提出直腸前壁折疊術(shù)。方法：經(jīng)腹游離提高直腸。將乙狀結(jié)腸下段向上提起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線(xiàn)間斷縫合5～6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，每?jī)蓪诱郫B相隔2cm，腸壁折疊長(zhǎng)度一透過(guò)腸腔，只能穿過(guò)漿肌層。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬，并與骶部固定(有時(shí)將直腸側(cè)壁縫合固定于骶前筋膜)，既解決了直腸本身病變，也加固了乙、直腸交界處的固定點(diǎn)，符合治療腸套疊的觀(guān)點(diǎn)。上海長(zhǎng)海醫(yī)院曾報(bào)告41例，僅4例復(fù)發(fā)(9.8%)，出現(xiàn)并發(fā)癥12例，計(jì)排尿時(shí)下腹痛7例，殘余尿2例，腹腔膿腫、傷口感染和腹內(nèi)側(cè)神經(jīng)炎各1例。

　　⑸Nigro手術(shù)：Nigro認(rèn)為，由于恥骨直腸肌失去收縮作用，不能將直腸拉向前方，則盆底缺損處加大，“肛直角”消失，直腸呈垂直位，以致直腸脫出，因此他主張重建直腸吊帶。Nigro用Teflon帶與下端直腸之后方及側(cè)位固定，并將直腸拉向前方，后將Teflon帶縫合于恥骨上，建立“肛直角”。手術(shù)后直腸指診可觸及此吊帶，但此吊帶無(wú)收縮作用。此手術(shù)勝于骶骨固定之優(yōu)點(diǎn)是：盆腔固定較好，由于間接支持了膀胱，尚可改善膀胱功能。Nigro報(bào)道了60多例，經(jīng)10年以上隨訪(fǎng)，無(wú)1例復(fù)發(fā)。此手術(shù)難度較大，主要并發(fā)癥為出血及感染，需較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。

　　2.脫垂腸管切除術(shù)

　　⑴Altemeir手術(shù)：經(jīng)會(huì)陰部切除直腸乙狀結(jié)腸。Altemeir主張經(jīng)會(huì)陰部一期切除脫垂腸管。此手術(shù)特別適用于老年人不宜經(jīng)腹手術(shù)者，脫垂時(shí)間長(zhǎng)，不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。

　　優(yōu)點(diǎn)是：①?gòu)臅?huì)陰部進(jìn)入，可看清解剖變異，便于修補(bǔ)。②麻醉不需過(guò)深，老年人易忍受深入。③同時(shí)修補(bǔ)滑動(dòng)性疝，并切除冗長(zhǎng)的腸管。④不需移植人造織品，減少感染機(jī)會(huì)。⑤死亡率及復(fù)發(fā)率低。但本法仍有一定的并發(fā)癥，如會(huì)陰部及盆腔膿腫，直腸狹窄等。Altemeir(1977)曾報(bào)告159例，有8例復(fù)發(fā)(5.03%)。死亡1例。早期并發(fā)癥47例，如會(huì)陰部膿腫(6例)，膀胱炎(14例)，腎盂腎炎(7例)，肺不張(7例)，心臟代償不全(6例)，肝炎(4例)，腹水(3例)。晚期并發(fā)癥6例：盆腔膿腫(4例)，直腸狹窄(2例)。

　?、艷oldberg 手術(shù)，經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸 固定術(shù)：由于經(jīng)會(huì)陰部將脫垂腸管切除有一定的并發(fā)癥，Goldberg 主張經(jīng)腹部游離直腸后，提高直腸，將直腸側(cè)壁與骶骨骨膜固定，同時(shí)切除冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，效果良好。1980年他總結(jié)20年(1952～1977)來(lái)103例，僅1例死亡。隨訪(fǎng)中9例有粘膜脫垂，復(fù)發(fā)病例用石炭酸植物油注射治療或膠圈套扎治療，效果佳。并發(fā)癥12例(12%)：計(jì)結(jié)腸梗阻及小腸梗阻各3例，吻合口瘺、傷口裂開(kāi)、嚴(yán)重骶前出血、糞瘺、急性胰腺炎及食管裂孔疝急性箝閉各1例。

　　3.肛門(mén)圈縮小術(shù)：將寬1.5cm筋膜式尼龍網(wǎng)帶或硅橡膠網(wǎng)帶置于肛管周?chē)?，使肛門(mén)縮小制止直腸脫垂。僅適用于老年和身體衰弱者。方法：在肛門(mén)前后各切一小口，用彎血管鉗在皮下緣經(jīng)肛門(mén)潛行分離，使二切口相通。由切口將尼龍網(wǎng)帶繞肛管上部周?chē)?，結(jié)成環(huán)狀使肛門(mén)容一食指通過(guò)。術(shù)后易發(fā)生感染和糞便嵌塞，復(fù)發(fā)率較高。

　　(三)治療選擇

　　直腸脫垂有很多治療方法，應(yīng)按年齡、脫垂種類(lèi)和全身情況選擇不同治療。每一種手術(shù)均有其優(yōu)缺點(diǎn)及復(fù)發(fā)率，沒(méi)有任何一種手術(shù)方法可用于所有需手術(shù)的病人，有時(shí)對(duì)同一患者需用幾種手術(shù)方法。如Goligher對(duì)152例完全性直腸脫垂使用了10種(153次)手術(shù)方法;上海長(zhǎng)海醫(yī)院78例直腸脫垂在1981年以前也用了11種治療方法。不論采用何種手術(shù)，術(shù)后都應(yīng)盡可能去除引起直腸脫垂的各種因素，使手術(shù)固定的直腸及乙狀結(jié)腸與周?chē)M織產(chǎn)生牢固的粘連。

　　兒童和老年不完全和完全肛管直腸脫垂都應(yīng)先用非手術(shù)療法，如不見(jiàn)效，可采用直腸內(nèi)粘膜下注射療法，很少需要腹內(nèi)手術(shù)。成人不完全脫垂可用注射療法、粘膜縱切橫縫術(shù)。成年人完全脫垂以腹內(nèi)直腸固定或懸吊術(shù)安全，并發(fā)癥、發(fā)病率及死亡率都較低，效果良好。乙狀結(jié)腸和直腸部分切除術(shù)效果也較好，但術(shù)后并發(fā)癥較多。不能復(fù)回的脫垂或有腸壞死的可經(jīng)會(huì)陰行直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)。

　　【病因?qū)W】

　　引起直腸脫垂的因素有以下幾種。

　　(一)解剖因素

　　小兒骶尾彎曲度較正常淺，直腸呈垂直狀，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)直腸失去骶骨的支持，易于脫垂。某些成年人直腸前陷凹處腹膜較正常低，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，腸襻直接壓在直腸前壁將其向下推，易導(dǎo)致直腸脫垂。

　　(二)盆底組織軟弱

　　老年人肌肉松馳，女性生育過(guò)多和分娩時(shí)會(huì)陰撕裂，幼兒發(fā)育不全均可致肛提肌及盆底筋膜發(fā)育不全、萎縮，不能支持直腸于正常位置。

　　(三)長(zhǎng)期腹內(nèi)壓力增加

　　如長(zhǎng)期便秘、慢性腹瀉、前列腺肥大引起排尿困難、慢性支氣管炎引起慢性咳嗽等因素，均可致直腸脫垂。

　　【發(fā)病機(jī)理】

　　目前對(duì)直腸脫垂的發(fā)生有兩種學(xué)說(shuō)。一是滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)：認(rèn)為直腸脫垂是直腸盆腔陷凹腹膜的滑動(dòng)性疝，在腹腔內(nèi)臟的壓迫下，盆腔陷凹的腹膜皺壁逐漸下垂，將覆蓋于腹膜部分之直腸前壁壓于直腸壺腹內(nèi)，后經(jīng)肛門(mén)脫出。二是腸套疊學(xué)說(shuō)：正常時(shí)直腸上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓增加，使此固定點(diǎn)受傷，就易在乙狀結(jié)腸直腸交界處發(fā)生腸套疊，在腹內(nèi)壓增加等因素的持續(xù)作用下，套入直腸內(nèi)的腸管逐漸增加，由于腸套疊及套疊復(fù)位的交替進(jìn)行，致直腸側(cè)韌帶、肛提肌受傷，腸套疊逐漸加重，后經(jīng)肛門(mén)脫出。也有人認(rèn)為以上兩種學(xué)說(shuō)是一回事，只不過(guò)是程度的不同，滑動(dòng)性疝也是一種腸套疊，只是沒(méi)有影響到整圈腸壁。而后者是全層套疊。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　根據(jù)脫垂程度，分部分性和完全性?xún)煞N。

　　(一)部分脫垂(不完全脫垂)

　　脫出部?jī)H為直腸下端粘膜，故又稱(chēng)粘膜脫垂。脫出長(zhǎng)度為2～3cm，一般不超過(guò)7cm，粘膜皺壁呈放射狀，脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門(mén)之間無(wú)溝狀隙。

　　(二)完全脫垂

　　為直腸的全層脫出，嚴(yán)重者直腸、肛管均可翻出至肛門(mén)外。脫出長(zhǎng)度常超過(guò)10cm，甚至20cm,呈寶塔形、粘膜皺壁呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。

　　發(fā)病緩慢。早期僅在排糞時(shí)有腫塊自肛門(mén)脫出，便后可自行縮回。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復(fù)。嚴(yán)重者在咳嗽、噴嚏、用力或行走時(shí)亦可脫出，且不易回復(fù)。如未能及時(shí)復(fù)位，脫垂腸段可發(fā)生水腫、絞窄，甚至有壞死的危險(xiǎn)。此外常有大便排不盡與肛門(mén)部下墜、酸脹感，有的可出現(xiàn)下腹脹痛，尿頻等現(xiàn)象。嵌頓時(shí)疼痛劇烈。