2、膽囊癌肝轉(zhuǎn)移的肝切除范圍
對(duì)于膽囊癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)肝切除的范圍，各家報(bào)告為1-5cm，術(shù)后效果也不同，本組病例主要依據(jù)術(shù)中觸診來(lái)判斷。
單純經(jīng)膽囊床直接浸潤(rùn)者切除2-4cm的肝床組織，血管淋巴管浸潤(rùn)者切除轉(zhuǎn)移灶周圍2-3cm的肝組織，遠(yuǎn)隔部位的多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)不行手術(shù)切除，可以做肝動(dòng)脈插管化療。
切緣須做病理檢查，要盡可能做到R0切除，術(shù)中B超有助于判斷切緣，目前有文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移灶之間的遠(yuǎn)距離與腫瘤的直接浸潤(rùn)程度有關(guān)。
一般通過(guò)肝床浸潤(rùn)的轉(zhuǎn)移灶遠(yuǎn)6cm，通過(guò)肝門轉(zhuǎn)移者50mm，后者需切除的肝臟組織較多，盡管如此判斷肝的切緣仍有一定難點(diǎn)，尤其是T4期腫瘤，往往只能行R1切除，術(shù)中肝切除的方式主要有肝床切除、肝段切除和肝葉切除，包括右半肝或右三葉。
而合理的切除范圍主要在于判斷邊緣，盲目的擴(kuò)大切除并不能提高生存率，反而可增加圍手術(shù)期的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生。
目前認(rèn)為，肝床切除和部分切除肝段對(duì)膽囊癌局限浸潤(rùn)和直接肝床浸潤(rùn)者有較好的效果，對(duì)于從肝門途徑轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行擴(kuò)大肝切除加PD。
3、膽囊癌手術(shù)的淋巴結(jié)廓清和肝外膽道切除
因?yàn)槟懩伊馨脱h(huán)的特殊性，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移幾乎均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組病例達(dá)到80.6%以上，所以在施行根治手術(shù)時(shí)必須進(jìn)行淋巴結(jié)廓清，其范圍包括膽囊淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、胰頭上前和上后淋巴結(jié)，必要時(shí)包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。
淋巴結(jié)切除也應(yīng)常規(guī)做冰凍病理檢查，以明確有無(wú)癌殘留，本組6例T3N1M0中2例即是因?yàn)榱馨徒Y(jié)切緣有癌細(xì)胞殘留而僅達(dá)到R1切除。
手術(shù)過(guò)程中，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)廓清重要，因?yàn)槠涫浅Ｒ?jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。
肝門區(qū)融合性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移團(tuán)塊，若與門靜脈間尚有間隙，未直接浸潤(rùn)，仍可解剖剝離，并可尋及擴(kuò)張的左右肝膽管，進(jìn)而切除肝Ⅳ、Ⅴ段、膽囊、膽管及淋巴結(jié)，達(dá)到根治目的。
肝外膽道切除視情況而定，對(duì)于膽囊頸部或累及膽囊管的病變以及乳頭狀癌，必須探查肝外膽道，一旦腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或侵及膽總管，應(yīng)行肝外膽道切除或胰十二指腸切除。
國(guó)內(nèi)已經(jīng)報(bào)道膽囊癌行擴(kuò)大根治加胰十二指腸切除，平均生存期為19個(gè)月，而未切除病例于術(shù)后1年內(nèi)死亡，所以對(duì)無(wú)其他根治禁忌證的膽囊癌病人有肝外膽道受侵，應(yīng)行肝外膽道切除或胰十二指腸切除，可提高患者生存率而不增加圍手術(shù)期死亡率。
本組一例行膽囊切除術(shù) 肝床切除 淋巴清掃 PD，術(shù)后生存10個(gè)月死于癌復(fù)發(fā)，可能是因?yàn)楦吻芯売邪埩舻木壒?R1切除)。
總結(jié)：經(jīng)過(guò)上述的講解，現(xiàn)在父母應(yīng)該知道了小兒膽囊癌的治療，也不至于對(duì)病情一無(wú)所知，如果小兒的病情比較嚴(yán)重，父母應(yīng)該及時(shí)的帶孩子去醫(yī)院治療，孩子可是每一個(gè)家庭的希望哦，大家不可忽視，以免對(duì)孩子的成長(zhǎng)不利。
