第三節(jié) 腹痛

  腹痛是一種比較常見的病癥,具體是什么原因造成的呢?目前中醫(yī)學(xué)是如何進(jìn)行研究和診斷的?今天我們就來一起了解腹痛的病因病機(jī),臨床表現(xiàn),診斷治療方法以及日常的預(yù)防護(hù)理。

  腹痛是指胃脘以下,恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主要表現(xiàn)的一種脾胃腸病證。多種原因?qū)е屡K腑氣機(jī)不利,經(jīng)脈氣血阻滯,臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),皆可引起腹痛。文獻(xiàn)中的“臍腹痛”、“小腹痛”、“少腹痛”、“環(huán)臍而痛”、“繞臍痛”等,均屬本病范疇。

  《內(nèi)經(jīng)》已提出寒邪、熱邪客于腸胃可引起腹痛,如《素問·舉痛論》曰:.“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)引急,故痛?!瓱釟饬粲谛∧c,腸中痛,癉熱焦渴,則堅(jiān)干不得出,故痛而閉不通矣?!辈⑻岢龈雇吹陌l(fā)生與脾胃大小腸等臟腑有關(guān)。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》對(duì)腹痛的病因病機(jī)和癥狀論述頗詳,并提出了虛證和實(shí)證的辨證要點(diǎn),如謂:“病者腹?jié)M,按之不痛為虛,痛者為實(shí),可下之。舌黃未下者,下之黃自去。”

  “腹?jié)M時(shí)減,復(fù)如故,此為寒,當(dāng)與溫藥?!鼻皸l還明確指出了攻下后“黃苔”消退與否是驗(yàn)證腸胃積滯是否清除的標(biāo)志。同時(shí)還創(chuàng)立了許多行之有效的治法方劑,如治療“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐”的附子粳米湯,治療“心胸中大寒痛,嘔不能食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近”的大建中湯等。·《諸病源候論·腹痛病諸候》首次將腹痛作為單獨(dú)證候進(jìn)行論述,并有急慢腹痛之論?!夺t(yī)學(xué)發(fā)明·瀉可去閉葶藶大黃之屬》篇,明確提出了“痛則不通”的病理學(xué)說,并在治療上確立了“痛隨利減,當(dāng)通其經(jīng)絡(luò),則疼痛去矣”的治療大法,對(duì)后世產(chǎn)生很大影響。

  內(nèi)科腹痛作為臨床上的常見癥狀,可見于西醫(yī)學(xué)的許多疾病當(dāng)中,如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸易激綜合征、消化不良性腹痛等,當(dāng)這些疾病以腹痛為主要表現(xiàn),并能排除外科、婦科疾病時(shí),均可參考本節(jié)辨證論治。

  一、病因病機(jī)

  腹內(nèi)有肝、膽、脾、腎、大腸、小腸、膀胱等諸多臟腑,并是足三陰、足少陽、手陽明、足陽明、沖、任、帶等諸多經(jīng)脈循行之處,因此,腹痛的病因病機(jī)也比較復(fù)雜。凡外邪人侵,飲食所傷,情志失調(diào),跌仆損傷,以及氣血不足,陽氣虛弱等原因,引起腹部臟腑氣機(jī)不利,經(jīng)脈氣血阻滯,臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),均可發(fā)生腹痛。

凡外邪人侵,飲食所傷,情志失調(diào),跌仆損傷,以及氣血不足,陽氣虛弱等原因,引起腹部臟腑氣機(jī)不利

  1.外邪入侵六淫外邪,侵入腹中,可引起腹痛。傷于風(fēng)寒,則寒凝氣滯,導(dǎo)致臟腑經(jīng)脈氣機(jī)阻滯,不通則痛。因寒性收引,故寒邪外襲,易引起腹痛。如《素問·舉痛論篇》曰:“寒氣客于腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣?!比魝谑顭?,外感濕熱,或寒邪不解,郁久化熱,熱結(jié)于腸,腑氣不通,氣機(jī)阻滯,也可發(fā)為腹痛。

  2.飲食所傷飲食不節(jié),暴飲暴食,損傷脾胃,飲食停滯;恣食肥甘厚膩辛辣,釀生濕熱,蘊(yùn)蓄腸胃;誤食餿腐,飲食不潔,或過食生冷,致寒濕內(nèi)停等,均可損傷脾胃,腑氣通降不利,氣機(jī)阻滯,而發(fā)生腹痛。如《素問·痹論篇》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷?!?/p>

  3.情志失調(diào)抑郁惱怒,肝失條達(dá),氣機(jī)不暢;或憂思傷脾,或肝郁克脾,肝脾不和,氣機(jī)不利,均可引起臟腑經(jīng)絡(luò)氣血郁滯,引起腹痛。如《證治匯補(bǔ)·腹痛》謂:“暴觸怒氣,則兩脅先痛而后人腹?!比魵鉁站?,還可致血行不暢,形成氣滯血瘀腹痛。

  4.瘀血內(nèi)阻跌仆損傷,絡(luò)脈瘀阻,或腹部手術(shù),血絡(luò)受損,或氣滯日久,血行不暢,或腹部臟腑經(jīng)絡(luò)疾病遷延不愈,久病人絡(luò),皆可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻,而成腹痛?!堆C論·瘀血》云:“瘀血在中焦,則腹痛脅痛;瘀血在下焦,則季脅、少腹脹滿刺痛,大便色黑?!?/p>

  5.陽氣虛弱素體脾陽不足,或過服寒涼,損傷脾陽,內(nèi)寒自生,漸至脾陽虛衰,氣血不足,或腎陽素虛,或久病傷及腎陽,而致腎陽虛衰,均可致臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),陰寒內(nèi)生,寒阻氣滯而生腹痛。正如《諸病源候論·久腹痛》所說:“久腹痛者,臟腑虛而有寒,客于腹內(nèi),連滯不歇,發(fā)作有時(shí)。發(fā)則腸鳴而腹絞痛,謂之寒中?!?/p>

  綜上所述,腹痛的病因病機(jī),不外寒、熱、虛;實(shí)、氣滯、血瘀等六個(gè)方面,但其間常常相互聯(lián)系,相互影響,相因?yàn)椴?,或相兼為病,病變?fù)雜。如寒邪客久,郁而化熱,可致熱邪內(nèi)結(jié)腹痛;氣滯日久,可成血瘀腹痛等。腹痛的部位在腹部,臟腑病位或在脾,或在腸,或在氣在血,或在經(jīng)脈,需視具體病情而定,所在不一。形成本病的基本病機(jī)是臟腑氣機(jī)不利,經(jīng)脈氣血阻滯,臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),不通則痛。

  二、臨床表現(xiàn)

  腹痛部位在胃脘以下,恥骨毛際以上,疼痛范圍可以較廣,也可局限在大腹、脅腹、少腹,或小腹。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛等,腹部外無脹大之形,腹壁按之柔軟,可有壓痛,但無反跳痛,其痛可呈持續(xù)性,亦可時(shí)緩時(shí)急,時(shí)作時(shí)止,或反復(fù)發(fā)作。疼痛的發(fā)作和加重,常與飲食、情志、受涼、勞累等誘因有關(guān)。起病或緩或急,病程有長有短,常伴有腹脹,噯氣,矢氣,以及飲食、大便異常等脾胃癥狀。

  三、診斷

  1.以胃脘以下,恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn),腹壁按之柔軟,可有壓痛,但無肌緊張及反跳痛。

  2.常伴有腹脹,矢氣,以及飲食、大便的異常等脾胃癥狀。

  3.起病多緩慢,腹痛的發(fā)作和加重,常與飲食、情志、受涼、勞累等誘因有關(guān)。

  4.腹部X線、B超、結(jié)腸鏡、大便常規(guī)等有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查有腹部相關(guān)臟腑的異常。能排除外科、婦科腹痛,以及其他內(nèi)科病證中出現(xiàn)的腹痛癥狀。

  三、鑒別診斷

  1.胃痛胃處腹中,與腸相連,腹痛與胃痛從大范圍看均為腹部的疼痛,腹痛常伴胃痛的癥狀,胃痛亦時(shí)伴腹痛的表現(xiàn),故有心腹痛的提法,因此二者需要鑒別。胃痛在上腹胃脘部,位置相對(duì)較高;腹痛在胃脘以下,恥骨毛際以上灼部位,位置相對(duì)較低。胃痛常伴脘悶,噯氣,泛酸等胃失和降,胃氣上逆之癥;而腹痛常伴有腹脹,矢氣,大便性狀改變等腹疾癥狀。相關(guān)部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助于鑒別診斷。

  2.與內(nèi)科其他疾病中的腹痛相鑒別許多內(nèi)科疾病中出現(xiàn)的腹痛,為該病的一個(gè)癥狀,其臨床表現(xiàn)均以該病的特征為主。如痢疾雖有腹痛,但以里急后重,下痢赤白膿血為特征;積聚雖有腹痛,但以腹中有包塊為特征,而腹痛則以腹痛為特征,鑒別不難。但若這些內(nèi)科疾病以腹痛為首發(fā)癥狀時(shí),仍應(yīng)注意鑒別,必要時(shí)應(yīng)作有關(guān)檢查。

  3.與外科腹痛相鑒別外科腹痛多在腹痛過程中出現(xiàn)發(fā)熱,即先腹痛后發(fā)熱,其熱勢逐漸加重,疼痛劇烈,痛處固定,壓痛明顯,伴有腹肌緊張和反跳痛,血象常明顯升高,經(jīng)內(nèi)科正確治療,病情不能緩解,甚至逐漸加重者,多為外科腹痛。而內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛,疼痛不劇,壓痛不明顯,痛無定處,腹部柔軟,血象多無明顯升高,經(jīng)內(nèi)科正確治療,病情可逐漸得到控制。

  另外,若為女性患者,還應(yīng)與婦科腹痛相鑒別。婦科腹痛多在小腹,與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān),伴有諸如痛經(jīng)、流產(chǎn)、異位妊娠、輸卵管破裂等經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的異常。若疑為婦科腹痛,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行婦科檢查,以明確鑒別診斷。

  四、辨證論治

  辨證要點(diǎn)

  1.辨寒熱虛實(shí)腹痛拘急冷痛,疼痛暴作,痛無間斷,腹部脹滿,腸鳴切痛,遇冷痛劇,得熱則痛減者,為寒痛;腹痛灼熱,時(shí)輕時(shí)重,腹脹便秘,得涼痛減者,為熱痛;痛勢綿綿,喜揉喜按,時(shí)緩時(shí)急,痛而無形,饑則痛增,得食痛減者,為虛痛;痛勢急劇,痛時(shí)拒按,痛而有形,疼痛持續(xù)不減,得食則甚者,為實(shí)痛。

與外科腹痛相鑒別外科腹痛多在腹痛過程中出現(xiàn)發(fā)熱,即先腹痛后發(fā)熱,其熱勢逐漸加重

  2.辨在氣在,血腹痛脹滿,時(shí)輕時(shí)重,痛處不定,攻撐作痛,得暖氣矢氣則脹痛減輕者,為氣滯痛;腹部刺痛,痛無休止,痛處不移,痛處拒按,入夜尤甚者,為血瘀痛。

  3.辨急緩?fù)蝗话l(fā)病,腹痛較劇,伴隨癥狀明顯,因外邪入侵,飲食所傷而致者,屬急性腹痛;發(fā)病緩慢,病程遷延,腹痛綿綿,痛勢不甚,多由內(nèi)傷情志,臟腑虛弱,氣血不足所致者,屬慢性腹痛。

  4.辨部位診斷腹痛,辨其發(fā)生在哪一位置往往不難,辨證時(shí)主要應(yīng)明確與臟腑的關(guān)系。大腹疼痛,多為脾胃、大小腸受病;脅腹、少腹疼痛,多為厥陰肝經(jīng)及大腸受病;小腹疼痛,多為腎、膀胱病變;繞臍疼痛,多屬蟲病。

  治療原則

  腹痛的治療以“通”為大法,進(jìn)行辨證論治:實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之,瘀者散之。腹痛以“通”為治療大法,系據(jù)腹痛痛則不通,通則不痛的病理生理而制定的。腸腑以通為順,以降為和,腸腑病變而用通利,因勢利導(dǎo),使邪有出路,腑氣得通,腹痛自止。但通常所說的治療腹痛的通法,屬廣義的“通”,并非單指攻下通利,而是在辨明寒熱虛實(shí)而辨證用藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)輔以理氣、活血、通陽等疏導(dǎo)之法,標(biāo)本兼治。如《景岳全書·心腹痛》曰:“凡治心腹痛證,古云痛隨利減,又曰通則不痛,此以閉結(jié)堅(jiān)實(shí)者為言。若腹無堅(jiān)滿,痛無結(jié)聚,則此說不可用也。其有因虛而作痛者,則此說更如冰炭?!薄夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌じ雇础分^:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同,凋氣以和血,調(diào)血以和氣通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣?!?/p>

  分證論治

  寒邪內(nèi)阻

  癥狀:腹痛急起,劇烈拘急,得溫痛減,遇寒尤甚,惡寒身蜷,手足不溫,口淡不渴,小便清長,大便自可,苔薄白,脈沉緊。

  治法:溫里散寒,理氣止痛。

  方藥:良附丸合正氣天香散。

  方中高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒,烏藥、香附、陳皮理氣止痛。若腹中雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,為寒氣上逆者,用附于粳米湯溫中降逆;若腹中冷痛,周身疼痛,內(nèi)外皆寒者,用烏頭桂枝湯溫里散寒;若少腹拘急冷痛,寒滯肝脈者,用暖肝煎暖肝散寒;若腹痛拘急,大便不通,寒實(shí)積聚者,用大黃附子湯以瀉寒積;若臍中痛不可忍,喜溫喜按者,為腎陽不足,寒邪內(nèi)侵,用通脈四逆湯溫通腎陽。

  濕熱積滯

  癥狀:腹部脹痛,痞滿拒按,得熱痛增,遇冷則減,胸悶不舒,煩渴喜冷飲,大便秘結(jié),或溏滯不爽,身熱自汗,小便短赤,苔黃燥或黃膩,脈滑數(shù)。

  治法:通腑泄熱,行氣導(dǎo)滯。

  方藥:大承氣湯。

  方中大黃苦寒泄熱,攻下燥屎;芒硝咸寒潤燥,軟堅(jiān)散結(jié);厚樸、枳實(shí)破氣導(dǎo)滯,消痞除滿,四味相合,有峻下熱結(jié)之功。本方適宜熱結(jié)腸中,或熱偏盛者。若燥結(jié)不甚,大便溏滯不爽,苔黃膩,濕象較顯者,可去芒硝,加梔子、黃芩、黃柏苦寒清熱燥濕;若少陽陽明合病,兩脅脹痛,大便秘結(jié)者,可用大柴胡湯;若兼食積者,可加萊菔子、山楂以消食導(dǎo)滯;病程遷延者,可加桃仁、赤芍以活血化瘀。

  飲食停滯

  癥狀:脘腹脹痛,疼痛拒按,噯腐吞酸,厭食,痛而欲瀉,瀉后痛減,糞便奇臭,或大便秘結(jié),舌苔厚膩,脈滑。多有傷食史。

  治法:消食導(dǎo)滯。

  方藥:枳實(shí)導(dǎo)滯丸。

  方中大黃、枳實(shí)、神曲消食導(dǎo)滯,黃芩、黃連、澤瀉清熱化濕,白術(shù)、茯苓健脾和胃。尚可加木香、萊菔子、檳榔以助消食理氣之力。若食滯較輕,脘腹脹悶者,可用保和丸消食化滯。若食積較重,也可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸合保和丸化裁。

  氣機(jī)郁滯

  癥狀:脘腹疼痛,脹滿不舒,痛引兩脅,時(shí)聚時(shí)散,攻竄不定,得噯氣矢氣則舒,遇憂思惱怒則劇,:苔薄白,脈弦。

  治法:疏肝解郁,理氣止痛。

  方藥:柴胡疏肝散。

  方中柴胡、枳殼、香附、陳皮疏肝理氣,芍藥、甘草緩急止痛,川芎行氣活血。若氣滯較重,脅肋脹痛者,加川棟子、郁金以助疏肝理氣止痛之功;若痛引少腹睪丸者,加橘核、川棟子以理氣散結(jié)止痛;若腹痛腸鳴,氣滯腹瀉者,可用痛瀉要方以疏肝調(diào)脾,理氣止痛;若少腹絞痛,陰囊寒疝者,可用天臺(tái)烏藥散以暖肝溫經(jīng),理氣止痛;腸胃氣滯,腹脹腸鳴較著,矢氣即減者,可甩四逆散合五磨飲子疏肝理氣降氣,調(diào)中止痛。

  瘀血阻滯

  癥狀:腹痛如錐如刺,痛勢較劇,腹內(nèi)或有結(jié)塊,痛處固定而拒按,經(jīng)久不愈,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈細(xì)澀。

  治法:活血化瘀,理氣止痛。

  方藥:少腹逐瘀湯。

  方中當(dāng)歸、川芎、赤芍等養(yǎng)血活血,蒲黃、五靈脂、沒藥、延胡索化瘀止痛,小茴、肉桂、干姜溫經(jīng)止痛。若瘀熱互結(jié)者,可去肉桂、干姜,加丹參、赤芍、丹皮等化瘀清熱;若腹痛氣滯明顯者,加香附、柴胡以行氣解郁;若腹部術(shù)后作痛,可加澤蘭、紅花、三棱、莪術(shù),并合用四逆散以增破氣化瘀之力;若跌仆損傷作痛,可加丹參、王不留行,或吞服三七粉、云南白藥以活血化瘀;若少腹脹滿刺痛,大便色黑,屬下焦蓄血者,可用桃核承氣湯活血化瘀,通腑泄熱。

  中虛臟寒

  癥狀:腹痛綿綿,時(shí)作時(shí)止,痛時(shí)喜按,喜熱惡冷,得溫則舒,饑餓勞累后加重,得食或休息后減輕,神疲乏力,氣短懶言,形寒肢冷,胃納不佳,大便溏薄,面色不華,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。

  治法:溫中補(bǔ)虛,緩急止痛。

  方藥:小建中湯。

  方中桂枝、飴糖、生姜、大棗溫中補(bǔ)虛,芍藥、甘草緩急止痛。尚可加黃芪、茯苓、人參、白術(shù)等助益氣健脾之力,加吳茱萸、千姜、川椒、烏藥等助散寒理氣之功;若產(chǎn)后或失血后,證見血虛者,可加當(dāng)歸養(yǎng)血止痛;食少,飯后腹脹者,可加谷麥芽、雞內(nèi)金健胃消食;大便溏薄者,可加芡實(shí)、山藥健脾止瀉;若寒偏重,·癥見形寒肢冷,腸鳴便稀,手足不溫者,則用附子理中湯溫中散寒止痛;腰酸膝軟,夜尿增多者,加補(bǔ)骨脂、肉桂溫補(bǔ)腎陽;若腹中大寒痛,嘔吐肢冷者可用大建中湯溫中散寒。

  五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后

  腹痛的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后決定于其所屬疾病的性質(zhì)和患者的體質(zhì)。一般來說體質(zhì)好,病程短,正氣尚足者預(yù)后良好;體質(zhì)較差,病程較長,正氣不足者預(yù)后較差;身體日漸消瘦,正氣日衰者難治。若腹痛急暴,伴大汗淋漓,四肢厥冷,脈微欲絕者為虛脫之象,如不及時(shí)搶救則危殆立至。

  六、預(yù)防與調(diào)攝

  腹痛預(yù)防與調(diào)攝的大要是節(jié)飲食,適寒溫,調(diào)情志。寒痛者要注意保溫,虛痛者宜進(jìn)食易消化食物,熱痛者忌食肥甘厚味和醇酒辛辣,食積者注意節(jié)制飲食,氣滯者要保持心情舒暢。

  結(jié)語:通過上文的了解,大家都對(duì)腹痛都了足夠深的了解了吧。因腹痛主要與外邪,飲傷,情志,跌仆等有關(guān),目前中醫(yī)學(xué)對(duì)此進(jìn)行了一定的研究,所以針對(duì)這種病癥也進(jìn)行了分證論治。效果也比較好,是腹痛患者么的不二選擇,另外平時(shí)一定要多注意自己的身體健康。

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