1小兒遺傳代謝病簡介編輯本段
小兒遺傳代謝病簡介
小兒遺傳代謝病又稱遺傳代謝異?；蛳忍齑x缺陷。本病多為單基因遺傳病，包括代謝大分子類疾病，包括溶酶體貯積癥(三十幾種病)、線粒體病等等。代謝小分子類疾病，氨基酸、有機酸、脂肪酸等。遺傳代謝病一部分病因由基因遺傳導致，還有一部分是后天基因突變造成，發(fā)病期不僅僅是新生兒，覆蓋全年齡階段。
目前已發(fā)現(xiàn)的超過500種，其中有戈謝病、法不里病、苯丙酮尿癥、甲基丙二酸血癥等名字稀奇古怪的疾病。
遺傳代謝病常見的臨床表現(xiàn)有：神經系統(tǒng)異常、代謝性酸中毒和統(tǒng)癥、嚴重嘔吐、肝臟腫大或肝功能不全、特殊氣味、容貌怪異、皮膚和毛發(fā)異常、眼部異常、耳聾等，多數(shù)遺傳代謝病伴有神經系統(tǒng)異常，在新生兒期發(fā)病者可表現(xiàn)為急性腦病，造成癡呆、腦癱、甚至昏迷、死亡等嚴重并發(fā)癥。
每種遺傳代謝病均屬少見病或罕見病，很多人從來就沒有聽說過這些疾病，但這類疾病累積患病率危害極大。
統(tǒng)計表明，不進行新生兒篩查，治療和護理患兒的費用將是全面篩查費用的4.2倍。
據(jù)了解，我國早在1981年開始篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥。母嬰保健法中也明確了新生兒篩查在疾病預防中的地位。但我國新生兒疾病篩查覆蓋率不到3%，篩查病種也很少。為了提高人口素質，降低出生缺陷，降低社會及家庭負擔，在意大利、美國、巴西等歐美國家，甚至我國臺灣地區(qū)，某些病如：戈謝病、法布里病、龐貝氏病、GSDII等已經實現(xiàn)了篩查。
這類疾病可以造成體內任何器官和系統(tǒng)的損害，但通過適當?shù)拇胧┦强芍委煛⒖煽刂频?。患兒在新生兒時期常沒有特別的臨床表現(xiàn)，家長容易忽視，同時由于病例少見，醫(yī)生容易誤診或難以確診。但是一旦出現(xiàn)異常，孩子身體和智力的損害已不可逆轉，相當多的病兒在確診和治療之前即已死亡，或因貽誤治療時機造成智力和身體的終生殘疾。
據(jù)了解，這類疾病可以造成體內任何器官和系統(tǒng)的損害。患兒在新生兒期常沒有特別的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常，身體和智力的損害已不可逆轉，失去了治療的機會，死亡率和復發(fā)率也很高，是導致兒童夭折或殘疾的主要病因之一。因此專家建議，新生兒應進行遺傳代謝病檢測。
新生兒篩查是指在新生兒群體中，用快速，簡便，靈敏的檢驗方法，對一些危及兒童生命、危害兒童生長發(fā)育或導致兒童智力障礙的一些先天性、遺傳性疾病進行群體檢查，以便對疾病做出早期診斷，結合有效治療，避免患兒重要器官出現(xiàn)不可逆的損害，保障兒童正常的身體發(fā)育和智力發(fā)育。
2小兒遺傳代謝病疾病檢測編輯本段
小兒遺傳代謝病疾病檢測
新生兒遺傳代謝病檢查是一種簡易、快速和廉價的血斑試驗。通過這種篩查可以及早發(fā)現(xiàn)孩子是否患有先天性遺傳病，并進行及時的治療，使其健康成長。
遺傳代謝病近年逐漸成為導致新生兒死亡和殘疾的主要原因，尤其是在實行計劃生育的今天，更應努力降低此類疾病的危害。
遺傳代謝病的檢測技術難度高大分子類的需要采用生化方法進行酶學活性檢測，目前國內只有幾家單位可以檢測。小分子類的多采用液相串聯(lián)質譜(LC-MS/MS)技術可以做到用一滴血樣，在幾分鐘內一次分析近百種代謝物，檢測多種遺傳代謝病，可以說是目前世界上最先進、最省錢、最高效的篩查方法。世界發(fā)達國家都普遍采用這一技術進行新生兒的篩查。
目前，在我國每年2000多萬的出生人口中，約有40萬到50萬的兒童患有遺傳代謝病。它給患兒家庭和社會帶來了巨大的危害。
對遺傳代謝病的患者而言，愈早發(fā)現(xiàn)，愈早治療，對患兒愈好。衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司原司長李長明教授認為，新生兒疾病篩查是提高出生人口素質、減少出生缺陷的第三級預防措施，是嬰兒邁入健康人生的第一道“安檢”。國家《母嬰保健法》及其實施辦法已明確規(guī)定醫(yī)療保健機構應逐步開展新生兒疾病篩查，并將其列入母嬰保健技術服務項目。李教授強調：“遺傳代謝病是新生兒疾病篩查中重點篩查的一大類疾病，進行更多病種、更高覆蓋率的篩查對降低出生缺陷、提高人口素質意義重大?！?/p>
據(jù)了解，1981年，上海市在我國首先開始了在新生兒中篩查苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥。1989年起，北京、上海、廣州、天津等省市逐步開展了苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能低下常規(guī)篩查。1994年，國家頒布了《母嬰保健法》，以法律形式確定了新生兒作篩查在疾病預防中的地位。但從總體來說，我國的新生兒疾病篩查工作還比較落后，全國每年出生2100萬活產兒，僅有50多萬接受這一篩查，覆蓋率不到3%。此外，篩查病種也少，遺傳代謝病一般只查兩項。很多患兒因未能及時診斷和治療，造成嚴重的智力殘疾，嚴重影響了出生人口素質的提高。
在新生兒的疾病篩查方面，發(fā)達國家已走在我們前頭。據(jù)中國醫(yī)學科學院、中國協(xié)和醫(yī)科大學檢驗醫(yī)學研發(fā)中心教授何健介紹，目前國際上對新生兒疾病的篩查主要采用“液相串聯(lián)質譜技術”，一般在新生兒出生24小時后即由專業(yè)護士采新生兒的足跟血一二滴，幾分鐘后便可檢測40余種遺傳代謝病。據(jù)北京中科醫(yī)學檢驗所的余涵燕所長介紹，遺傳代謝大分子類檢測技術十分復雜，目前采用輔助確診線粒體病的線粒體呼吸鏈酶活性檢測、線粒體基因組分析基本沒有其他醫(yī)學檢驗實驗室可以完成、確診溶酶體病的溶酶體酶活性分析在國內罕有醫(yī)學實驗室可以實現(xiàn)，大分子遺傳代謝病的檢測在國內還屬于比較空白的領域，還有很長的路要走。
篩查出現(xiàn)陽性結果的兒童需要進一步確診，遺傳代謝病代謝異常的確診主要依靠代謝物的測定和酶活性測定。總的治療原則是減少代謝缺陷造成的毒性物質蓄積、補充正常需要物質、酶或進行基因醫(yī)療。大多數(shù)遺傳代謝病以飲食治療為主，部分疾患可通過維生素、輔酶等進行治療。通過對癥治療許多疾患可以得到有效控制，可以正常生活、學習和工作。
3小兒遺傳代謝病表現(xiàn)編輯本段
小兒遺傳代謝病表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)
神經系統(tǒng) 智能障礙 激惹或淡漠 驚厥 運動障礙 嗜睡昏迷 肌張力改變
消化系統(tǒng) 喂養(yǎng)困難 食欲不振 惡心嘔吐 黃疸肝大 腹脹腹瀉 肝功異常
代謝紊亂 低血糖 高氨血癥 代謝性酸中毒 酮中毒 乳酸酸中毒
呼吸循環(huán) 呼吸窘迫 心力衰竭 心律異常
(四)遺傳代謝病的診斷 有賴于各項實驗室檢查。根據(jù)臨床特點和病史，由簡到繁，由初篩到精確，選擇相應的實驗檢查。
1、尿液的檢查
(1)尿的色澤與氣味：有些代謝產物從尿液中大量排出，可使尿液呈現(xiàn)特殊的顏色和氣味。如尿藍母使尿呈藍色;而尿黑酸呈藍—棕色;卟啉則呈紅色。如前所述，尿液的特殊嗅味更有提示作用(表8—2)。
(2)尿液中還原物試驗：尿液中的半乳糖、果糖、葡萄糖、草酸、4—羥基苯丙酮酸等還原物質均可檢出，為進一步選擇檢查提供幫助。
(3)尿液篩查試驗，常用的有：三氯化鐵試驗，二硝基苯肼(DNPH)試驗，硝普鹽試驗，甲苯胺藍試驗。
2、血液生化檢測 如血糖、血電解質、肝腎功能、膽紅素、血氨、血氣分析等項檢查。
3、氨基酸分析 可進行血、尿液氨基酸分析，指征是：
(1)家族中已有確診為遺傳性代謝病患者或類似癥狀疾病患者;
(2)高度懷疑為氨基酸、有機酸代謝缺陷者(有代謝性酸中毒、酮尿癥、高氨血癥、低血糖、血及尿肌酐含量降低、尿路結石等);
(3)不明原因的腦病(昏睡、驚厥、智能障礙等);
(4)疾病飲食治療監(jiān)測。
4、有機酸分析 人體內的有機酸來源于碳水化合物;脂肪酸、氨基酸代謝以及飲食、藥物等，可通過尿液、血漿、腦脊液等進行有機酸分析，以尿液最為常用。其指征大致同氨基酸分析：
(1)不明原因的代謝異常;
(2)疑診為有機酸或氨基酸病;
(3)疑為脂肪酸代謝及能量代謝障礙
(4)不明原因的肝大、黃疸等;
(5)不明原因的神經肌肉疾病;
(6)多系統(tǒng)進行性損害等。
4小兒遺傳代謝病種類編輯本段
小兒遺傳代謝病種類
遺傳代謝病的種類 此類疾病病種繁多，涉及到各種生化物質在體內的合成、代謝、轉運和儲存等方面的先天缺陷根據(jù)累及的生化物質，可分為以下幾類：
大分子類：
1、溶酶體貯積癥：
主要包括：戈謝病、法布里病(Fabry病)、異染性腦白質營養(yǎng)不良、球形細胞腦白質營養(yǎng)不良、GM1神經節(jié)苷脂貯積癥、GM2黑蒙性癡呆(Tay-Sachs病)、Sanhoff病、尼曼-匹克病、糖原貯積癥II型(pompe)、巖藻糖苷貯積癥、甘露糖苷貯積癥、β-甘露糖苷增多癥、天冬氨酰氨基葡糖尿癥、MPSⅠ、MPSⅡ、MPSⅢA、MPSⅢB、MPSⅢC、MPSⅢD、MPSⅣA 、MPSⅣB 、MPSⅥ、MPSⅦ、MPS IX、MLⅡ及Ⅲ、NCL嬰兒型、NCL晚期嬰兒型、Farber病、唾液酸貯積癥、Wolman病等等。
2、線粒體?。?/p>
主要包括：母系遺傳Leigh綜合征，線粒體肌病，多系統(tǒng)疾病、心肌病、進行性眼外肌麻痹，Leer遺傳性視神經病，線粒體肌病，肌病，糖尿病和耳聾、共濟失調舞蹈病、細胞外基質慢性游走性紅斑、進行性眼外肌麻痹、肌紅蛋白尿電機神經元疾病,鐵粒幼細胞貧血、MERRF-線粒體肌病、肌陣攣(癲癇)、線粒體腦肌病、、MERRF、線粒體肌病、共濟失調并發(fā)色素性視網(wǎng)膜炎、,家族性雙側紋狀體壞死、共濟失調并發(fā)色素性視網(wǎng)膜炎、家族性雙側紋狀體壞死、骨骼肌溶解癥、嬰兒猝死綜合征、
小分子類：
1、糖代謝缺陷 半乳糖血癥、果糖不耐癥、糖原累積病、蔗糖和異麥芽糖不耐癥、乳酸及丙酮酸酸中毒等。
2、氨基酸代謝缺陷 苯丙酮尿癥、酪氨酸血癥、黑酸尿癥、白化病、楓糖尿癥、異戊酸血癥、同型胱氨酸尿癥、先天性高氨血癥、高甘氨酸血癥等。
3、脂類代謝缺陷 如腎上腺腦白質營養(yǎng)不良、GMl神經節(jié)苷脂病、GM2神經節(jié)苷脂病、中鏈脂肪酸酰基輔酶A脫氫酶缺乏、尼曼匹克病和戈雪病等。
4、金屬代謝病 如肝豆狀核變性(Wilton病)和Menkes病等。
5小兒遺傳代謝病年齡特點編輯本段
小兒遺傳代謝病年齡特點
不同年齡發(fā)病的遺傳性代謝疾病特點各異，新生兒期發(fā)病的遺傳性代謝疾病一般病情嚴重，由于新生兒反應能力差，臨床上多表現(xiàn)為拒食、嘔吐、腹瀉、脫水、嗜睡、肌張力異常等。神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)是新生兒遺傳性代謝疾病最常見的癥狀，常表現(xiàn)為吸吮和喂養(yǎng)困難，繼而出現(xiàn)呼吸異常、心律緩慢、低體溫、驚厥等，甚至發(fā)生昏迷、肌張力陣發(fā)性增高甚至出現(xiàn)角弓反張;拒食、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀也較常見，常在進食后不久發(fā)生。有些遺傳性代謝疾病患兒發(fā)病較晚，甚至發(fā)病于青春期或成年后。意識障礙、驚厥發(fā)作、共濟失調、高乳酸血癥、低血糖等系常見癥狀。有些病例癥狀呈間歇性發(fā)作，發(fā)作間期可完全正常，感染、攝食大量蛋白質食物等為常見誘發(fā)因素。多數(shù)晚發(fā)型遺傳性代謝疾病表現(xiàn)為慢性進行性癥狀，進行性精神運動發(fā)育倒退、驚厥發(fā)作感覺障礙、外周神經功能異常均很常見，也常呈現(xiàn)進行性生長發(fā)育遲緩、喂養(yǎng)困難、肌張力低下、共濟失調等非特異性癥狀;肌力和肌張力低下。
6小兒遺傳代謝病護理編輯本段
小兒遺傳代謝病護理
環(huán)境管理
因本組患兒機體抵抗力相對較弱，加之CRRT治療是一體外循環(huán)過程，增加了感染的機會，故對其實行保護性隔離。設置單間病室并行紫外線空氣消毒30 min，2次/d;地面、桌面用0.2%有效氯溶液擦洗;行CRRT時持續(xù)空氣凈化，減少患兒感染機率;嚴格控制入室人員。
嚴密觀察病情變化
因患兒病情危重，生命體征不穩(wěn)定，CRRT過程 中隨時會出現(xiàn)意外，故持續(xù)心電監(jiān)護、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，密切觀察其病情變化。上機時，從動脈端緩慢引血，血流速度為30 ml/min，避免引血過快出現(xiàn)血壓過低;上機成功后根據(jù)患兒體重和年齡逐漸增加血流速度至30~100 ml/min。2例發(fā)生血壓降低，1例(11.0 kg)血壓降至70/49 mmHg，另1例(2.7 kg)降至59/40 mmHg,經減慢血泵流速、增加置換液輸入量、暫停超濾后血壓回升。嚴密觀察患兒有無出血傾向。1例并發(fā)DIC患兒出現(xiàn)消化道出血和插管處滲血，全身多處瘀斑。因此，采用血濾器預先吸附肝素方法，保證了CRRT的順利進行，治療中出血量無明顯增多。
血管通路的護理
1、封管：血管通路用 0.1%肝素鈉2 ml封管，1次/12 h，防止血液回流至導管內引起凝血而堵塞。注意封管液劑量準確。過少，不能充滿導管，可導致凝血堵塞導管;過多，對凝血機制障礙者可引起出血。再次進行透析前，先將導管內的肝素液抽出，并確認導管通暢。
2、保持管道通暢：治療中防止管道擠壓、脫落、斷開，保持血路通暢是行CRRT的關鍵，為防止血濾器或管路凝血，必須保證足夠的血流量。當患兒變動體位后，應仔細觀察，一旦血透機出現(xiàn)動脈壓低報警或動脈端血流有細微氣泡時，可能是靜脈插管內口緊貼血管壁所致，應調整患兒的體位。本組3例患兒煩躁不安，血透機不斷報警，提示血液流速減慢，檢查發(fā)現(xiàn)動脈端血流有細微氣泡，即給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜，并用約束帶約束患兒四肢，待其安靜后管道位置恢復正常，血透機報警消失。密切觀察血濾器或管路有無凝血。1例患兒血濾器的中空纖維出現(xiàn)暗黑色條紋，且機器顯示靜脈壓及跨膜壓逐漸增高，用0.9%氯化鈉注射液沖洗后發(fā)現(xiàn)血濾器和靜脈壺中有大塊血凝塊，立即更換濾器和管路后，CRRT得以繼續(xù)進行。
液體管理
1、密切監(jiān)測生化及血氣指標：在無菌操作下，準確配制液體，定時檢查患兒生化及血氣分析指標(治療前及治療1、3、6、12、24 h)，以便調整置換液如碳酸氫鈉等溶液的濃度，防止出現(xiàn)電解質紊亂及酸堿失衡。本組患兒均未出現(xiàn)電解質紊亂及酸堿失衡。
2、認真記錄液體出入量：置換液流速為血泵流速的20%~30%，超濾液總量及超濾速度據(jù)患兒水鈉潴留程度和血流動力學情況而定。因此，需認真記錄液體出入量。
3、及時調整設置的溫度：將溫度調節(jié)至37~39 ℃，以防置換液過冷引起寒戰(zhàn)不適。由于嬰幼兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不全，加之體外循環(huán)速度相對較慢，患兒仍可能出現(xiàn)中樞性體溫下降。3例患兒在治療過程中體溫≤35.2 ℃，給予熱水袋、蓋棉被保暖后好轉。
4、嚴格無菌操作及查對制度
配制置換液時嚴格無菌操作和查對制度，所有接口用0.2%碘伏嚴格消毒。使用深靜脈導管前，嚴格消毒導管口并用無菌紗布包裹。深靜脈導管處敷料及肝素帽每天更換1次，防止感染。