疾病介紹
世界范圍內(nèi)，膀胱癌位列男性最常見實體瘤的第四位，在女性位列第七位，每年新診斷的膀胱癌患者超過350000名。美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計2006年美國膀胱癌新發(fā)病例為61420例，死亡病例為13060例。在我國，膀胱癌目前仍是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，2005年男性標化發(fā)病率為4.0/10萬，女性為1.5/10萬。近幾年，我國部分城市膀胱癌的發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的趨勢。國內(nèi)大城市中如北京，上海，天津，膀胱癌的發(fā)病率已位列男性常見惡性腫瘤的第六位，而死亡率位列第七位。以上海為例，2005年膀胱癌男性發(fā)病率為15.26/10萬，女性為4.37/10萬，與世界其他國家相比，如北美和西歐，我國仍屬膀胱癌發(fā)病率較低的國家之一。膀胱癌好發(fā)年齡51～70歲，發(fā)病高峰為65歲，罕見于30歲以前。發(fā)病時80%～85%左右病人腫瘤局限于膀胱，15%～20%有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科住院病人中，膀胱腫瘤占35%，發(fā)病年齡在24～90歲，中位年齡61歲。
疾病分類
廣泛地講，膀胱癌主要包括兩種類型：原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)性膀胱癌起源于膀胱本身，轉(zhuǎn)移癌來源于其它器官，只是癌細胞擴散到了膀胱，一般通過血流、淋巴系統(tǒng)或者直接從鄰近器官侵襲到膀胱，如前列腺、直腸、子宮頸。
原發(fā)性膀胱癌要比轉(zhuǎn)移性膀胱癌常見得多。其中最常見的是尿路上皮癌，占90%以上。膀胱癌可以有多種形態(tài)：1)乳頭狀的，外形看上去有的像花菜,有的像水草，有一個細蒂與膀胱壁相連;2) 扁平狀的，外形看上去呈片狀或條狀，天鵝絨樣，表面發(fā)紅，沒有蒂與膀胱壁相連;3)實體狀的，外形看上去像疣樣贅生物，塊狀，基地廣，有一個寬蒂與膀胱壁相連。大約70%的尿路上皮癌是乳頭狀的，它比廣基和無蒂的腫瘤有更好的預后。比較少見的膀胱癌有鱗狀細胞癌、腺癌和臍尿管癌等。鱗狀細胞癌大約占膀胱癌的3%-7%;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。一種叫做血吸蟲病的寄生蟲感染在埃及很普遍，感染這種寄生蟲后，會在膀胱內(nèi)形成一種慢性刺激，數(shù)年之后，患者就容易發(fā)生鱗狀細胞癌。其它能夠造成膀胱內(nèi)慢性刺激的情況如長期留置導尿管，也能使病人易于發(fā)生鱗狀細胞癌。鱗狀細胞癌不像尿路上皮癌那樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較多，但是容易直接擴散，穿透膀胱到達鄰近器官。鱗狀細胞癌局部侵犯比較嚴重，而且對放化療不敏感，因此比尿路上皮癌預后差。膀胱腺癌非常少見，大約占所有膀胱癌的2%。這種腫瘤也與慢性刺激有關，具有高度的侵襲性，預后更差。臍尿管癌是膀胱腺癌的一種特殊類型，由于來源與膀胱尿路上皮不同，起源于膀胱外層，并向膀胱內(nèi)層侵犯。它可以轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肝臟、肺和骨骼等臟器。
發(fā)病原因
膀胱癌的發(fā)病是一個多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過程，異?；蛐偷姆e累加上外在環(huán)境的作用最終導致惡性表型的出現(xiàn)。目前比較公認的觀點是病毒或某些化學致癌物作用于人體，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌發(fā)病與致癌的危險因素相關。
吸煙和職業(yè)接觸芳香胺是目前明確的膀胱癌危險因素。吸煙者患膀胱癌的危險性是不吸煙者的2～4倍, 發(fā)病危險與吸煙數(shù)量、持續(xù)時間和吸入程度有關。西方國家約一半的膀胱癌與吸煙有關。煙草中能導致膀胱癌的特異性致癌物尚未被確定，研究顯示煙霧中存在的亞硝胺、2-萘胺和對氨基聯(lián)苯增加了吸煙者尿中色氨酸的代謝產(chǎn)物。某些職業(yè)，如從事芳香胺，染料，橡膠，鋁，皮革生產(chǎn)的工人，油漆工和經(jīng)常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危險性，主要原因之一是接觸了2-萘胺和聯(lián)苯胺等芳香胺物質(zhì)。
除了上述兩大因素外，其他與膀胱癌發(fā)病有關的危險因素包括：
?、亠嬎械闹掳┪铮嬘媒?jīng)氯消毒并且含有氯化副產(chǎn)物的自來水，可使膀胱癌危險性增加;我國臺灣和南美阿根廷的飲用水中的砷污染也與膀胱癌危險性增加有關。
②咖啡，飲咖啡者的膀胱癌危險性高于不飲者，但兩者無劑量和時間趨勢，流行病學研究的結(jié)果已排除咖啡與膀胱癌之間的強相關性，但不排除兩者之間相關。
③尿道疾病，尿道上皮長期受到慢性刺激或人體代謝產(chǎn)物使尿中致癌物水平增高，可使尿路上皮增殖后癌變，例如膀胱鱗癌與埃及血吸蟲感染或膀胱結(jié)石有關。
?、芩幬铮罅糠煤悄俏魍〉闹雇此幙墒拱螂装┪ｋU性增加，目前該藥已停售。用環(huán)磷酰胺治療的淋巴瘤患者膀胱癌發(fā)病的危險性可增高幾倍，且腫瘤常為浸潤性。
⑤人工甜味劑，70年代末的研究報道甜味劑可使男性膀胱癌危險性增加60%，但此后的研究未能證實該相關性，故目前國際癌癥研究機構(gòu)已不再將甜味劑列入人類膀胱癌的致癌物質(zhì)。
?、藜易迨?，膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。此外，有研究顯示大量攝入液體、蔬菜和水果，可使膀胱癌的發(fā)病危險降低。我國人群膀胱癌發(fā)病的主要危險因素為吸煙、職業(yè)接觸芳香胺、膀胱癌家族史、飲用酒精與咖啡以及性別。
病理類型
根據(jù)組織發(fā)生學，膀胱腫瘤可以分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤。上皮性腫瘤占膀胱腫瘤的95%以上，以尿路上皮癌為主，占90%，其次為鱗癌和腺癌，分別占3%～7%和2%。其他少見的類型還有小細胞癌、類癌、惡性黑色素瘤等。近20%～30%的尿路上皮癌有區(qū)域性鱗狀或腺樣化生，是預后不良的指標。按照腫瘤生長方式分三類，一類是腫瘤和間質(zhì)共同組成向膀胱腔內(nèi)生長成為乳頭狀瘤或乳頭狀癌，占70%;另一類是腫瘤在上皮內(nèi)浸潤性生長，形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤或浸潤性癌，占25%;非乳頭和非浸潤性者(原位癌)占5%。腫瘤侵犯膀胱壁以三種方式進行：腫瘤浸潤呈一致密團塊的包裹性浸潤，占70%;孤立的凸出式浸潤，占27%;沿肌肉內(nèi)平行或垂直于粘膜表面的淋巴管浸潤擴散，占3%。由于腫瘤實際侵犯膀胱壁的范圍遠比臨床所見廣泛，故腫瘤不能被充分切除而易復發(fā)，這是臨床上膀胱腫瘤易復發(fā)的重要原因之一。膀胱腫瘤可發(fā)生在膀胱的任何部位，但以三角區(qū)和輸尿管口附近最多，約占一半以上，其次為膀胱側(cè)壁、后壁、頂部、前壁。非上皮來源的惡性腫瘤主要來自間葉組織，占全部膀胱腫瘤的2%以下，如橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。
膀胱癌的轉(zhuǎn)移途徑包括血道、淋巴道、直接擴散、種植轉(zhuǎn)移等。淋巴道轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，是最常見的轉(zhuǎn)移途徑，最多轉(zhuǎn)移至閉孔淋巴結(jié)，其次為髂外淋巴結(jié)，骶前、髂內(nèi)、髂總和膀胱周圍淋巴結(jié)。晚期患者常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移臟器為肺、肝、骨、腎上腺等處。膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宮、陰道等處，甚至直接侵及盆壁和腹壁。種植轉(zhuǎn)移常發(fā)生在術中，是術后發(fā)生切口和尿道殘端復發(fā)的原因之一。
臨床分期
非肌層浸潤性膀胱癌包括Ta、T1和Tis期的膀胱癌，又稱為表淺性膀胱癌。肌層浸潤性膀膀胱癌的AJCC分期(2002年，第六版)胱癌是指T2期以上的膀胱癌。局限于粘膜(Ta-Tis)和粘膜下(T1)的非肌層浸潤性膀胱癌占75%～85%，肌層浸潤性膀胱癌占15%～25%，前者中大約70%為Ta期病變，20%為T1期病變，10%為Tis。原位癌(carcinoma in situ，Tis)雖然也屬于非肌層浸潤性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性腫瘤，向肌層浸潤的幾率較高。因此，應將Tis與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。