纖維胃鏡下Nd∶YAG激光手術(shù)：治療胃息肉的方法很多，以往主要是手術(shù)切除胃的一部分，或根據(jù)息肉的改變行大部胃切除。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，絕大多數(shù)胃息肉都可經(jīng)胃鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，而且不必行胃大部切除術(shù)，其治療結(jié)果令人鼓舞，手術(shù)時(shí)間快，病人痛苦輕，治療效果突出，雖然纖維胃鏡下直視激光手術(shù)治療方便，并可根據(jù)息肉的類型體積改變光的能量，但也存在著相當(dāng)難的技術(shù)性操作要求。術(shù)者不但要有深厚的激光基礎(chǔ)理論及大量的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，還要求術(shù)者有全面的內(nèi)窺鏡知識：包括纖維胃鏡結(jié)構(gòu)及正確的使用方法(纖維胃鏡結(jié)構(gòu)后述)，也就是手術(shù)成功的基本條件。只懂激光，對纖維胃鏡了解甚少，盲目使用不但鏡子容易損傷，而且容易給患者帶來生命危險(xiǎn)，激光損傷胃鏡。胃腸鏡下激光手術(shù)造成胃腸壁穿孔的意外事故國內(nèi)都有許多報(bào)道，根據(jù)實(shí)踐要求術(shù)者必須具有激光和纖維內(nèi)窺鏡的專業(yè)知識，而且并能極熟練地應(yīng)用于臨床。
激光的原理：
激光雖為單色光束，然而，它的功率及時(shí)間使用方法極似外科手術(shù)原理。在于握住的手術(shù)刀在進(jìn)行切割中與激光輸出的時(shí)間功率成正比，手術(shù)刀在切割時(shí)作用于刀柄的力越大，向深部切割得越深。反之，則越淺，激光束不作移動。對病灶連續(xù)輸出的時(shí)間與手握刀柄用力切割的力相似功率大出光量高連續(xù)輸出，猶如使用重力切割就越深，因而手術(shù)時(shí)特別要求對激光功率的輸出需要的激發(fā)時(shí)間嚴(yán)格控制。由于Nd∶YAG激光的手術(shù)方式靈活，與微波不同，在手術(shù)中對特殊部位而不易直接向息肉輸出激光的治療而微波電凝切除無此優(yōu)點(diǎn)激光治療中可根據(jù)息肉大小及形狀來調(diào)節(jié)輸出激光功率
激光術(shù)前準(zhǔn)備
患者經(jīng)檢查確診后可立即進(jìn)行胃鏡下手術(shù)治療也可另約時(shí)間治療原因是在許多醫(yī)院激光與纖維胃鏡分別由兩組人各自負(fù)責(zé)一是激光設(shè)備不容易做大范圍搬動二則胃鏡及冷光源便于搬運(yùn)如纖維胃鏡室配有激光(Nd∶YAG)設(shè)備的在檢查的同時(shí)進(jìn)行鏡下激光切除術(shù)手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查器械各部分的性能是否正常做好充分準(zhǔn)備尤其是對胃鏡檢查不熟練者
患者采取或側(cè)臥位兩腿曲屈放松褲帶使腹部松弛(檢查前必須禁食禁水12小時(shí))
1.纖維胃鏡插入法一般有兩種
(1)需要助手協(xié)助操作法 術(shù)者先向患者交代口墊的咬住放法并說明未結(jié)束檢查及鏡下激光手術(shù)前不可吐出口墊否則患者可一口將鏡管內(nèi)光纖束咬斷造成難以挽回的損失現(xiàn)在很多地區(qū)級以上醫(yī)院都配有顯像及錄像監(jiān)視設(shè)備對指導(dǎo)診斷鏡下手術(shù)的資料保存極有參考價(jià)值而且可供會診及教學(xué)用向病人說明胃鏡檢查及鏡下激光手術(shù)治療的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)并取得病人全力配合術(shù)者右手持纖維胃鏡可曲部距胃鏡先端約10cm處用拇指食指中指夾著胃鏡先端放在患者舌根后正中將舌根輕輕向前下方按壓囑患者作吞動作此時(shí)右手將胃鏡往下送便順利地到達(dá)食管上段
(2)不需助手協(xié)助操作法 先讓患者咬住牙墊并固定住術(shù)者左手持操作部同時(shí)調(diào)節(jié)角度鈕使胃鏡先端稍向下彎曲右手拿胃鏡可曲部通過牙墊孔輕輕插入咽部并讓患者做吞咽動作將胃鏡輕輕插入便能順利地通過咽喉部而進(jìn)入食管上段將胃鏡插入患者食管后左手持操作部拇指放到上/下角度鈕輪盤上(調(diào)節(jié)上/下角度的控制盤)并調(diào)節(jié)插入的方向(切記必須在野清晰的空腔內(nèi)向深處行進(jìn))右手持導(dǎo)像管慢慢將胃鏡從食管上端向下插入使用側(cè)視或斜視鏡時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)角度鈕使胃鏡先端稍向下才能清楚全面地觀察到食管內(nèi)腔粘膜在適量注氣情況下邊觀察邊向下插入一般胃鏡插入40～50cm時(shí)即能通過賁門口而進(jìn)入賁門部此時(shí)須調(diào)節(jié)角度鈕使胃鏡先端向左并同時(shí)稍向左轉(zhuǎn)動鏡身才能觀察到胃體上部的部分胃腔如果多次在胃底打轉(zhuǎn)而看不清前方時(shí)可調(diào)節(jié)角度鈕向上并適當(dāng)充氣以擴(kuò)張胃腔(正常最多充氣量300～500mL充氣過多時(shí)患者胃脹不適)時(shí)才能觀察到胃體上部并循胃腔前進(jìn)檢查胃息肉的部位及數(shù)量息肉類型體積;觀察息肉有否表面糜爛及出血
2.鏡下激光導(dǎo)入法將胃鏡插入并尋找到息肉部位后將Nd∶YAG激光石英光纖由操作部呀離操作部10cm以下的活檢孔插入光纖插入時(shí)不要取下活檢孔上的密封帽由密封帽上正中一小孔(內(nèi)有伸縮橡皮圈保護(hù))插入如取下活檢道入口的密封帽術(shù)中容易有胃內(nèi)液逆流涌出給手術(shù)帶來不便活檢道先端頭不要把角度調(diào)節(jié)過大主要是向上調(diào)節(jié)否則光纖不易經(jīng)前孔道穿出只要稍用力很容易折斷激光光纖(在插入激光石英光纖前應(yīng)檢查光纖有否折斷及有無偏光如光纖折斷出光功率減弱明顯對鏡下手術(shù)不利偏光輸出不足系光纖與機(jī)內(nèi)耦合器光點(diǎn)對焦不準(zhǔn)正常對焦時(shí)光刀頭功率比較高正常對焦校正出光刀頭應(yīng)削去外保護(hù)裸露石英頭2～3mm)
激光手術(shù)
輸出激光由腳踏開關(guān)控制：出光功率30～40W常用鏡下激光治療有直接插入息肉內(nèi)或間隔0.5cm照射息肉兩種方法直視下如光刀下廣基息肉基平行直接將光纖插入啟動激光輸出但必須慎重插入深度最好平行于周圍正常的粘膜面切勿過深長蒂息肉光刀頭接觸蒂的長基部以上約2mm輸出激光以便將長蒂內(nèi)血管全部封閉待息肉缺血壞死脫落廣基型息肉向腔內(nèi)突出不明顯時(shí)間隔病灶0.5cm用50W功率激光照射整個(gè)息肉使息肉面顏色由紅色轉(zhuǎn)變?yōu)樽仙纯杀匾獣r(shí)延長照射時(shí)間將息肉照射出現(xiàn)發(fā)白即可不可用激光刀頭切成深坑否則極易穿孔或壞死組織過深這取決于Nd∶YAG激光的波長1.06μm可直接穿透血液封閉血管了解不同的波長激光對手術(shù)很重要并可在腔內(nèi)治療中取得極其明顯的效果激光間接照射及直接插入治療后不要立即鉗取剝離應(yīng)留下作為術(shù)后的保護(hù)面雖然不作剝離由于術(shù)后息肉組織充血水腫血流不佳缺血缺氧壞死脫落但在1～2周的康復(fù)過程中主要是治療面邊修復(fù)邊脫落而且安全手術(shù)最佳者不但徹底治愈而且整個(gè)手術(shù)中無一滴血液流失是任何方法所不能比擬的手術(shù)且治療時(shí)間短熟練者鏡下手術(shù)即可在10分鐘內(nèi)完成手術(shù)術(shù)畢退出光纖內(nèi)鏡
術(shù)后處理
激光手術(shù)后主要的處理是觀察患者有無腹痛或出血根據(jù)臨床觀察激光手術(shù)明顯出血或黑便很罕見這與Nd∶YAG激光的特殊作用有關(guān)2mm以下動脈均可封閉而息肉的血管組織其管徑均細(xì)小以及采用的治療方法不同于電灼及微波頭接觸灼傷的作用創(chuàng)面修復(fù)時(shí)出血的可能性很少作者根據(jù)激光與微波治療比較發(fā)現(xiàn)在胃內(nèi)一些特殊部位的息肉微波及電灼接觸困難時(shí)用激光均很容易做到因而術(shù)后1～2周內(nèi)患者進(jìn)行少渣半流食兩天最好以口服營養(yǎng)價(jià)值高無纖維的食物如細(xì)肉末稀粥牛奶等胃息肉術(shù)后抗炎治療均次要除外有其它臟器合并慢性炎癥而需使用抗生素外一般激光手術(shù)后給予多簇維生素類制劑其中加大維生素丙的用量即可如疑有術(shù)后出血者可給予普通凝血制劑口服有心血管合并癥患者術(shù)前后應(yīng)予以治療或根據(jù)患者具體情況輸液治療
術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)：
?、僮⒁獍踩谥币曄挛纯辞錘d∶YAG激光光纖頭時(shí)切不可腳踏開關(guān)激發(fā)否則易損壞胃鏡
?、谑中g(shù)中光纖出光刀頭應(yīng)對息肉激光準(zhǔn)確無誤不可傷及正常粘膜組織
?、酃饫w頭與胃壁粘膜垂直接觸或間隔照射時(shí)間不能過長功率不能過大應(yīng)根據(jù)輸出光功率以決定照射治療的時(shí)間功率大時(shí)時(shí)間應(yīng)短如40W功率每次1～2秒功率小時(shí)可延長時(shí)間