1臨床資料
1一般資料
本組27例，男12例，女15例，年齡15--50歲。其中三瓣膜病變13例，雙瓣膜病變12例，單瓣膜病變2例。風心病24例，先心病3例。治療后術前心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級8例，IV級3例。術前X線檢查心胸比率0。45--0。95，其中心胸比率0。66者8例。超聲心動圖檢查：LVEDD32--102mm，〉7Omm者3例;EFO。38--078，>0。5者6例;FS0。19--0。46，<0。3者14例。心源性惡液質2例。
2圍手術期處理
入院后根據(jù)病人心功能分級指導練習深呼吸、閉氣、咳嗽等以改善心肺功能。每日刷牙4次、飯后漱口，早晚消毒液含漱。給予強心、利尿、擴血管藥物治療和改善營養(yǎng)，必要時輔以胃腸內營養(yǎng)支持(TEN)和/或靜脈內營養(yǎng)(TPN)。入院后和手術前各靜滴1--2周極化液(GIK液，含硫酸鎂2。5/250--500ml/d)。口服地高鋅0。125--0。25mg/d和利尿劑，注意加服醛固酮拮抗劑，維持電解質平衡，特別注意補鉀。對食欲差、肝大、腹水等吸收困難患者可注射給藥?？诜€甲丙脯酸或開搏通，必要時加服消心痛。從小劑量開始。心功能<Ⅲ--IV級或治療無效者術前靜滴多巴膠+硝普納一周。每日吸氧1--2h。術前靜滴維生素20--4Omg/d，連續(xù)3--5天。
進入手術室安慰精神緊張的患者，吸氧等，快速平穩(wěn)的氣管插管，充分供氧，使氧飽和度在96%以上。術中注意良好的心肌保護，氧合機血停跳液主動脈根部灌注，同時替換主動脈瓣時加用冠狀靜脈竇逆行灌注。心包內局部冰泥降溫。經(jīng)右房--房間隔切口暴露MV，盡量保留瓣下結構，2--Oprolene線連續(xù)縫合置入機械瓣。對擴大的三尖瓣環(huán)常規(guī)進行DeVega環(huán)縮。主動脈瓣替換采用間斷褥式帶墊片縫合置入人工瓣。出手術室標準：循環(huán)穩(wěn)定;ACT基本正常;氧飽和度96%以上;血鉀正常;體存〈1Oml/kg;Hb>100g/L。
2結果二尖瓣、主動脈瓣雙瓣替換(DVR)+三尖瓣成形(TVP)13例，二尖瓣替換(MVR)+TVP8例，DVR2例，主動脈瓣替換(AVR)+TVP2例，AVR2例。總死亡率18。5%(5/27)。早期死亡率11%(3/27)，晚期死亡率7%(2/27)，分別死于術后36、70天，均為心內感染合并心衰死亡。
3早期死亡病例資料
共3例，其中1例腦栓塞治療后再次腦出血死于術后第6夭。另2例為不能脫離體外循環(huán)而死于低心排。該2例均為心源性惡液質，其心功能分別為Ⅲ、IV級;心胸比率為0。66、0。95;LVEDD48mm、62mm;ESD35、33mm;EF值0。61、0。78;FS值0。32、0。46。診斷標準：目前尚無統(tǒng)一標準，參考有關報道，我們執(zhí)行如下標準：①全心擴大，心胸比率>0。7者;②左心室擴大，EDD>70mm，ESD〉55mm者;③小左室，EDD<40mm或LVEDVI<6Oml/m2者;④心功能Ⅲ--IV級治療后不能恢復至Ⅱ級者;⑤MS閉式擴張等心臟手術后再次手術者;⑤瓣膜病變合并心內膜炎者;⑦發(fā)生一次以上腦栓塞者;③合并多臟器功能障礙者;⑨心源性惡液質;⑩多瓣膜損害者。符合以上1、2、4、6、8、9、10其中一項者，余具備兩項以上者可診斷重癥心臟瓣膜病。重癥心臟瓣膜病由于瓣膜病變的存在與發(fā)展，心臟處于高度超負荷、超耗能和心肌細胞大批衰竭、死亡狀態(tài)，有些變化屬于不可逆狀態(tài)，故死亡率較高。國內報告9--13。8%。有報告早期開展瓣膜外科的總死亡率達17。8%。本組早期死亡率11%(3/27)，晚期死亡率7%(2/27)，接近國內水平。本組死亡5例均為三瓣膜受損，行DVR+TVP者，死亡率與多瓣膜損害成正相關。早期不能脫機死亡2例均為心源性惡液質，術前心功能Ⅲ--IV級，內科治療效果不明顯，此類病人是否手術雖然意見尚不統(tǒng)一，我們認為手術應極為慎重或延長術前準備時間，確實治療無效者應放棄手術。但對先心重癥瓣膜病手術應持積極態(tài)度，本組3例均獲治愈。其中1例，男32歲，先心主動脈瓣關閉不全，術前心功能Ⅲ--IV級，心胸比率0。78，LVEDD102mm，LVESD82mm，EF38%，F(xiàn)S23%。行AVR，手術順利，術后半年恢復輕工作，術后4年生活工作完全正常。對此類重癥病人如果病人及家屬堅決要求手術不應拒絕，但應做好工作，以減少醫(yī)療糾紛。
2死亡相關因素分析
本組心胸比率〈0。65者19例，>0。66者8例，〉0。70者5例，低心排死亡2例分別為0。66、0。95，死亡與心胸比率成正相關。LVEDD>45mm者6例，46--55mm者12例，56--70mm者6例，70mm以上者3例，低心排死亡2例分別為48、70mm，死亡率與左心室擴大程度有關，特別是風心病人。EF值<0。5者6例，0。51--0。6者8例，0。61以上者9例，未報者4例。死亡2例為0。61、0。78。EF值小于0。5者僅1例，術后70天死于心內感染，EF值0。49，本組死亡似與EF值無關。FS值〈0。3者14例，0。31--0。35者5例，0。35以上6例，未報告2例。死亡病例FS值均在0。3以上，本組死亡與FS值無關。
3死亡原因和降低死亡率的預防措施：報告心瓣膜病術后死亡原因依次為低心排綜合征、惡性室性心律失常、人工瓣心內膜炎、腦部并發(fā)癥、腎衰、左室破裂、瓣膜血栓、多臟器功能衰竭、瓣周漏、人工瓣急性功能障礙、外科操作意外、呼吸衰竭及肺部感染、術后出血與縱隔感染、急性心肌梗塞、心包填塞及體外循環(huán)意外等，第一位死因為低心輸出量綜合征。本組2例死因為低心輸出量綜合征，2例人工瓣心內膜炎，1例腦栓塞后再出血。與文獻報告大體相符。
以下措施可降低死亡率
?、賴中g期綜合治療，特別是強心、利尿、擴血管藥物治療和營養(yǎng)支持。前三條已為心外科醫(yī)生接受并重視。營養(yǎng)支持尚未被普遍接受。有人統(tǒng)計住院病人有2/3存在營養(yǎng)不良。外科基礎告知營養(yǎng)支持可改善病人一般狀態(tài)，改善臟器功能，提高心肌收縮力，提高免疫力和手術耐受性。術后早期營養(yǎng)支持可降低低心輸出量綜合征發(fā)生和嚴重程度。提前出ICU和康復。
?、谥匾晣中g期心肌保護。圍術期綜合治療、快速平穩(wěn)(氣管內)插管、平穩(wěn)轉機和術中心肌保護都是心肌保護的重要內容。氧合機血停跳液持續(xù)或/和間斷灌注法值得推薦。
?、郾M量保留MV瓣下結構，可維持術后心臟活動時的正常幾何圖形，防止左心室過度舒張和加強其收縮力，減輕或/和預防低心排發(fā)生。
?、墉h(huán)縮擴大的三尖瓣環(huán)(即使輕度關閉不全亦應積極處理)，對術后心肺功能的恢復至關重要。
⑤對術前、麻醉后心率慢者，術終常規(guī)放置心外膜臨時起搏。
?、莘€(wěn)定、協(xié)調的專業(yè)班子(外科、麻醉、灌注、監(jiān)護)。
⑦良好的設備。